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一項被淘汰半個多世紀的手術，為何國內仍有少數醫院開展？如何客觀看待這項技術？“醫學界”就此請教了多名臨床專家。

撰文 |燕小六、凌駿

7月8日，國家衛健委發文叫停兩項手術，除備受關注的外，另一項 為 禁止將“空腸回腸吻合術”應用于2型糖尿病治療，原因 是 安全性、有效性不確切等。

中國工程院院士、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長寧光在接受《健康報》采訪時表示，該手術經歷多次改良，始終未解決根本缺陷，在國外已被淘汰，因風險遠超獲益，僅少數機構因歷史原因保留。

一項被淘汰半個多世紀的手術，為何國內仍有少數醫院開展？同濟大學附屬第十人民醫院減重與代謝外科中心首席專家朱江帆教授告訴“醫學界”，根源或是一部分醫療機構“因不了解歷史而重復了”。

公開資料顯示，不少醫院曾宣傳過“空腸回腸吻合術”能治療2型糖尿病，稱其為“新一代微創手術”“糖尿病患者的福音”，整體手術費用約五六萬元。

但暨南大學附屬第一醫院減重中心（肥胖代謝外科）王存川教授向“醫學界”透露，自己接診過不少糖尿病手術術后出現并發癥、需要進行修正治療的患者，甚至還有術后嚴重營養不良致死的病例。他強調，叫停這種手術的決定是合理與及時的。

“減重手術”治糖尿病的由來

空腸回腸轉流術最早用作減重手術，其設想源于“短腸綜合征”，通過將患者的空腸和回腸進行側側吻合，以縮短小腸長度、減少吸收，達到減重目的。

1953年，美國學者Richard L . Varco首次將基于類似理念的手術應用于肥胖癥治療，但未公開報道。2 008 年，一支希臘團隊基于“后腸假說”，提出在空腸-回腸側側吻合的同時，聯合胃袖狀切除術，以治療糖尿病。

“后腸假說”認為，通過消化道重建，未完全消化的食物能提前進入回腸，刺激改善糖代謝的相關胃腸激素等釋放，從而糾正糖尿病狀態。

這支希臘團隊完成的研究顯示，32名患者進入聯合手術試驗組，對照組則僅接受胃袖狀切除。術后 1 年的隨訪顯示，試驗組患者的糖尿病緩解率顯著優于對照組。

這激起學術界對手術治療糖尿病的廣泛興趣。中華醫學會外科學分會相關負責人告訴《健康報》，一些醫生先后開展多種術式，稱之為“二代”“三代”糖尿病手術。此次國家衛健委明文禁止的空腸回腸吻合術，屬于所謂的“第四代”。

此外，不少人號稱這一術式是更“適合東方人特點的改良手術”，“它標榜能治糖尿病，但不像標準的減重手術那樣，有非常嚴格的體重適應癥，恰恰符合國人的糖尿病患病現狀。”一位不愿具名的專家告訴“醫學界”。

事實上，中國糖尿病患者的肥胖率并不高。根據國家衛健委發布的《肥胖癥診療指南（2024年版）》，18-70歲的2型糖尿病患者，BMI≥27.5kg/m 2 ，可以做減重代謝手術。

而在《2024版優化術式T2DM微創腸轉流手術診療規范》中，開展空腸回腸吻合術治療2型糖尿病，BMI范圍僅需18.0-32.5kg/m 2 。

這份“規范”提到，由于2型糖尿病的潛在人群巨大，且肥胖合并2型糖尿病者只占糖尿病患者的5%左右，手術治療糖尿病的前景更廣泛，“非常適宜在全國進行技術推廣，可操作性強，并能迅速帶來良好的經濟效益和社會效益”。

圖源：網絡

有效性不明確，安全性很成問題

2024年，國際期刊《糖尿病雜志》發布中國糖尿病負擔研究，截至2021年，我國糖尿病患者總數超1.17億，死亡人數超過17.8萬。2型糖尿病是我國糖尿病的主要負擔。

或是因為找到“臨床需求空白地帶”，再加上患者群體大、探索糖尿病治療新技術的熱情高漲，我國安徽、遼寧、廣東等多地醫院均曾開展空腸回腸吻合術治2型糖尿病。其中不僅有社會資本醫院，也有公立醫院邀請“領域專家”坐鎮手術。

有醫院宣稱，手術開創治療糖尿病新紀元，糖友大部分可以立即擺脫藥物及胰島素針劑，恢復正常飲食以及控制并發癥。部分患者眼底病變、腎臟病變可以恢復，糖尿病足可以明顯好轉，手足麻木等周圍神經病變癥狀逐漸消失。血壓恢復至正常，無需再口服降壓藥物。

“醫學界”梳理發現，有醫院宣傳這一手術時還會加上“患者成功案例”，稱“根據個人情況，可適當放寬年齡、BMI等手術適應癥”。另有開展手術的醫院自述能用醫保，報銷后患者自付約在兩三萬元。

王存川告訴“醫學界”，空腸回腸吻合術治療2型糖尿病，歸根結底是在沒有明確臨床研究與長期隨訪結果等證據下，改變了手術適應癥與手術術式。

南京醫科大學第二附屬醫院微生態醫學科主任張發明 對 “醫學界” 表示 ， 他 所在的醫院從未開展過此類手術?！氨M管不少醫院頻發‘喜報’，但相關手術的長期療效、安全性缺乏足夠證據支撐，很難說具有良好的收益風險比?！?/p>

《健康報》采訪的專家同樣 提到 ，僅有少量關于前述手術治療糖尿病臨床療效的報告，均為小樣本量的單中心回顧性研究，隨訪時間為3 - 12個月，缺乏長期安全性和有效性研究，未檢索到針對該技術開展的高質量多中心隨機對照試驗研究。

更重要的是，空腸回腸吻合術存在極大的安全性隱患。

張發明接診過不少在胃腸道改道手術后出現菌群失調相關并發癥的患者， “ 空 腸 回腸吻合術既 可以是一處側側吻合，也可以是兩處側側吻合，也可以聯合 胃袖狀切除術 ，但不論具體操作如何，術后都會導致腸道解剖結構改變，隨之 會 改變腸道運動功能、腸液的流向、細菌的生長環境等 ?！?/p>

王存川 解釋稱 ，小腸的長度差異比較大，在3.5-12.5米之間。針對吻合口在什么位置、吻合口多大等問題，空腸回腸吻合術至今都沒有形成規范、嚴格的手術標準。最直觀的表現是，各地醫院在操作時，吻合口的位置、大小可能有比較明顯的差異。

為何有醫生熱衷于這一手術？

朱江帆告訴“醫學界”，手術操作很簡單是重要原因，“但他們不了解轉流多少腸袢是安全的，很可能導致過長的腸袢被曠置、影響人體消化吸收。幾乎所有患者術后都會出現并發癥，輕則腹瀉、維生素及營養物質缺乏、電解質紊亂，重則肝衰竭。”

王存川近年接診過約50例這類糖尿病手術后患者，大部分都是BMI＜27.5kg/m2的糖尿病人，曠置的小腸長度差異比較大，少部分病人的糖尿病有所緩解。

他們來找王存川的主要原因，是頑固性脂肪性腹瀉、營養不良、貧血、低蛋白血癥、水腫、慢性腹痛、糖尿病無緩解等， 均又 接受了修復手術或修改手術。

此外，術后基本沒有隨訪、沒有營養支持管理也是這 一 手術后發生營養并發癥多的原因之一。王存川補充道，雖然中國醫生勇于探索新的治療技術治療糖尿病，精神是可嘉的，但要嚴格遵循相關規則，避免出現倫理危機。

礙于種種問題，“減重外科很早就用相對安全且注重保護消化道功能的胃旁路手術、胃袖狀切除取代 空腸回腸吻合術 。”朱江帆強調，正規醫療機構的減重外科醫師是不可能做這種手術（ 空腸回腸吻合術） 的。

截至目前，“醫學界”梳理發現，有些曾開展這一手術的醫院，已從其官微撤下相關介紹文章。

被拋棄的手術，不應在臨床濫用

多名受訪者告訴“醫學界”，多數糖尿病不屬于急性致死性疾病，有其他的干預、治療手段。

因此，在使用有創性治療新技術時，不能僅零散觀察術后短期的恢復情況，而應該通過規范、大規模的臨床試驗，綜合評估其長期安全性、有效性和衛生經濟學效益等。

王存川 介紹 ，手術治療糖尿病源于美國北卡羅來納大學Walter Pories于1995年在

Annals of Surgery

這之后 ，全世界對減重手術治療糖尿病進行了10多年研究，目前國內外指南都推薦BMI≥27.5kg/m 2 的糖尿病人才考慮手術，推薦術式也僅僅包括胃旁路手術、胃袖狀切除術、膽胰轉流手術等幾種，肥胖越嚴重的糖尿病患者效果越好。

而空腸回腸吻合術治療糖尿病的宣傳 ， 基本不符合國內外指南與共識內容。

上海某三甲醫院胃腸外科主任醫師王醫生對“醫學界”表示， 任何新技術的臨床應用都要經歷證實、證偽的過程，最終被證明無效也很正常 ， “但對于還不成熟、本應屬于臨床研究范疇的技術，因為盲目追求業務或技術創新而當作常規臨床項目開展，甚至收費，這才是真正需要注意的問題?！?/p>

張發明 也表示，手術術式的創新或是“老術式新用途”，這類臨床探索往往存在“模糊地帶”，它不像新藥上市那樣，具有統一、嚴格的臨床試驗審批規范和流程 。 倫理審批時，不同醫院的尺度 也 不同，導致一些明明還是研究的項目，卻已經被濫用。

張發明 稱，種種“管理空白”導致各醫院 雖然 都在強調 是 “探索新技術”，但實際動機不一。對研究結果，不少團隊“報喜不報憂”。

以空腸回腸吻合術為例，大量醫院在“研究”，但直至被禁前，都沒有高質量的循證醫學證據見刊，長期安全性報告更是少見 ， 更 沒有被國內外指南及學術組織認證推薦。

“醫療技術是在探索中發展的。如果歷史上一種技術已經引起嚴重不良反應被擯棄了，就不應該在臨床中應用。”朱江帆 說 ，此次國家衛健委叫?？漳c回腸吻合術治療2型糖尿病，充分征求了從事減重外科工作的專家意見，對推動減重外科規范化開展具有重要意義。

國家衛健委在 此次 通知中提到，后續，地方各級衛生健康行政部門要督促指導轄區內醫療機構，對于在通知印發后仍使用該技術的機構和人員將依法依規予以嚴肅處理。

對于已經應用空腸回腸吻合術治療2型糖尿病的患者，寧光建議，要終身監測其營養代謝指標，預防貧血、骨質疏松等并發癥；日常需補充維生素及礦物質，避免高纖維飲食以減少腸梗阻風險；定期進行消化系統影像學檢查，及時發現吻合口狹窄或腸粘連。

此外，這類患者還應到醫院定期檢查，重點關注頑固性腹瀉、營養問題，以及是否有反復發作腸梗阻的情況。

“不科學、誤導患者的內容是擺在我們面前急需解決的問題，要堅決杜絕?！敝旖?說。

受訪專家

王存川暨南大學附屬第一醫院減重中心（肥胖代謝外科）

朱江帆同濟大學附屬第十人民醫院減重與代謝外科中心首席專家

張發明南京醫科大學第二附屬醫院微生態醫學科主任

王醫生上海某三甲醫院胃腸外科主任醫師

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本文來源丨醫學界 責任編輯丨小林

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