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42歲印度男性，因“胸痛、大汗”入急診室就診。患者既往無病史，吸煙10年，5支/天；飲酒2U/周。

入院查體：脈搏70次/分，血壓108/74mmHg，氧飽和98%。未見頸靜脈怒張及足部水腫。雙肺呼吸音清。心臟聽診聞及第一、第二心音，無心臟雜音。

檢查：ECG下壁導(dǎo)聯(lián)Q波伴輕度ST段抬高，相應(yīng)的側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I/aVL）ST段壓低（圖1）。肌鈣蛋白T升高（1854 ng/L），胸片正常。

圖1 ECG 1

該患者診斷為下壁心肌梗死，急診行冠狀動脈造影提示右冠狀動脈（RCA）有充盈缺損，左前降支和左回旋支無異常。使用6F Ikari Left 3.5指引導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸（多個大血栓）后，血流恢復(fù)（TIMI血流3級）。因未發(fā)現(xiàn)病變，未進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入。考慮到患者處于高血栓負(fù)荷狀態(tài)，靜脈注射單劑量依替巴肽24小時。PCI后，查ECG顯示抬高的ST段完全消失（圖2）。

圖2 ECG 2

本以為可以靜等康復(fù)，結(jié)果事情遠(yuǎn)沒有想想的那么簡單？

患者于術(shù)后9小時再次出現(xiàn)胸部不適，下壁導(dǎo)聯(lián)再次出現(xiàn)ST段抬高（圖3）。于是計(jì)劃行急診PCI，采用與血栓抽吸相同的導(dǎo)管進(jìn)行多次嘗試，無法接合右冠狀動脈竇口。遂更換導(dǎo)管（6-F Judkins Right 4指引導(dǎo)管），最終通過導(dǎo)管尖端下移至右冠狀動脈竇，成功接合該竇口。造影發(fā)現(xiàn)RCA近端再次閉塞，血栓抽吸后，發(fā)現(xiàn)右房室后動脈（RPAV）出現(xiàn)充盈缺損。（如果罪犯病變位于RPAV，那么RCA近端出現(xiàn)閉塞是不尋常的。）

圖3 ECG 3

RPAV中未進(jìn)行行球囊擴(kuò)張術(shù)。血管內(nèi)超聲（IVUS）結(jié)果顯示RPAV中分層血栓和RCA其余部分中的輕微動脈粥樣硬化病變。盡管重復(fù)進(jìn)行超聲血栓切除術(shù)，血管內(nèi)充盈缺損持續(xù)存在。于遠(yuǎn)端介入RCA至RPAV植入藥物洗脫支架后，血管造影結(jié)果良好（TIMI血流3級）。

患者返回病房行ECG檢查提示抬高的ST段完全消失，靜脈注射依替巴肽24小時。患者癥狀有所改善，且無進(jìn)一步的并發(fā)癥發(fā)生。

罪魁禍?zhǔn)拙篂楹危?/strong>

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