劉方柏老中醫：當歸四逆湯，肢冷回暖特效方

當歸四逆湯遵《內經》“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之”思想指導而創制，針對的是血虛及氣、氣虛生寒、寒阻脈絡的血虛寒凝證，全方以養益溫通并用、助陽而防燥為組方原則。

·臨床運用當歸四逆湯，在緊緊抓住血虛寒凝病機的基礎上，需注意避用桂附，并嚴格排除諸四逆湯證、四逆散證。該方能治療多系統之多種疾病，尤以下肢厥冷為特效。

當歸四逆湯的特別需要注意處，在于針對了一種特殊病機，因而代表了一種特殊治法。

該方出自《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”

如此簡單且只在仲景著作中出現一次的方劑，為何能在千年臨床中被眾多醫家頻繁使用？又為何能在臨床實踐中被不斷擴大范圍使用？

方劑組成與臨床運用

全方由當歸4兩，桂枝3兩（去皮），芍藥3兩，細辛3兩，甘草2兩（炙），通草2兩，大棗25枚（擘）組成。上方七味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服一升，日三服。

本方系桂枝湯之加減方。全方由桂枝湯去生姜倍大棗加當歸、細辛、通草而成。當歸、白芍養血和營，桂枝、細辛溫經散寒，炙甘草、大棗補中益氣，通草通利血脈，共起養血通絡、溫經散寒之作用。

方中所用之通草系現代所用之木通，而現代所稱之通草，古稱“通脫木”。

木通長于通利血脈，而通脫木則長于利小便、下乳汁。

該方所針對的是血虛及氣、氣虛生寒、寒阻脈絡的血虛寒凝證。

脈為血之府，脈之通利賴血之灌注，而血之灌注賴氣之溫煦。故全方以養益溫通并用、助陽而防燥為組方原則。

這是一首對寒凝不從大熱以破，逐瘀卻以散結祛除的獨具治法的方。

需知寒凝必系寒之甚者，而該方卻溫和以對，它蘊含著對“血虛寒凝”特殊病機的揭示和特別治法的創立，這是全方精華之所在，也是其在臨床不可替代和被廣泛使用的原因。

本方可看作是在《內經》血氣“寒則澀而不流，溫則消而去之”思想指導下的一種治法創制。

因其深切血“喜溫而惡寒，喜滋而惡燥”的根本，故被臨床廣泛用治多系統之多種疾病。

如用于傷寒厥陰重癥之手足厥冷，內科雜病之腰腿足臂背疼痛、偏頭痛、無脈癥、骨關節炎、雷諾氏病、疝氣、血栓閉塞性脈管炎；

用于男科病之縮陽癥、睪丸腫痛、精索靜脈曲張；

用于婦科之縮陰癥、痛經、經行抽搐、熱入血室、月經不調、閉經；

用于五官科之角膜潰瘍、鼻黑唇紫；

用于皮膚科之凍瘡、癰疽瘡瘍；

用于兒科之小兒麻痹癥、驚風；

用于傷科之跌打損傷等。

仲景一方所蘊含的單一病機，所創制的特異治法，被后世醫家推廣運用到如此多病種，從側面說明了仲景書是為百病立法之論斷，它提示我們對經方的研究重在發掘。

適用證候與鑒別要點

該方所針對的病機是血虛寒凝，而由于血液是流行之物，凝于何處即可有何處見癥。

凝于四肢經絡則局部冷痛麻木，腫脹變色為人所共知。

而凝于內臟變生諸證者，則需深入辨析。

如凝于腹絡則腹中冷痛，凝于肝絡則陰中睪丸冷痛，凝于胞宮則經行腹痛、月經后延、不孕等。

因而我們在反觀臨床時，可以領悟到該方在用以治療前述多系統、多種疾病時，其實都是不以癥狀為指征，而是針對血虛寒凝病機。

這種病機雖然可以發生在多種不同疾病中，但并非無章可循，無跡可稽。

下列十點可為血虛寒凝之確證，亦即為該方使用之指征：

①血虛寒凝而致四肢厥冷；

②肢端動脈痙攣癥；

③血栓閉塞性脈管炎；

④陰寒腹痛；

⑤睪丸腫痛；

⑥痛經，月經后延；

⑦不孕；

⑧縮陰、縮陽證；

⑨凍瘡；

⑩脈遲細，舌質淡潤少華。

而上述列論尚不能回答以下兩個問題：

既為寒凝為何不用姜附？手足厥冷都是本方適應癥嗎？

這里有兩點需要鑒別：

一是“寒者熱之”系臨床治療基本大法，本方所治之證其寒已至寒凝，似當正用附子、干姜，為何避用？

這是因為本方立方之旨在于養血通脈，若以大辛大熱之姜附屬僭位以投，必劫陰傷血，欲速而不達。

故對于那些縱然病情已達寒邪久羈，踞臟滯經，確難祛除，必用回陽逐寒者。

仲景亦十分審慎地另選了一藥，即吳茱萸，以求溫辛通利上下，而終不用姜附，可見其對血護養之重視。

二是手足厥寒，非本方證獨有，須加以鑒別。

《傷寒論》在多個條文中分別以手足厥冷、手足厥逆、手足寒、手足逆冷和手足厥寒加以表述。而其間有兩類方證與本方證必須嚴格區分，分別為四逆湯類方證和四逆散方證。

《傷寒論》以四逆名湯者共七方，除本方及以本方加味而成的當歸四逆加吳茱萸生姜湯外，其余四逆湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆加豬膽汁湯和茯苓四逆湯等五方，均是針對陽虛陰盛至陽亡陰竭之不同階段、不同見證而設。

其總的治療目標是回陽救逆，其所治之證皆為陽虛陰盛，其臨床見證多手足厥冷嚴重，脈微欲絕，且多伴見身畏冷、嘔吐、下利、煩躁、身拘急、足轉筋、戴陽、格陽等癥狀中的某癥。

而本方所主者，一般少見上述伴見癥狀，更無上述癥狀之嚴重者。

在手足厥冷中還有一類須鑒別，即因肝氣失于條達，陽氣不能布散，導致氣血阻遏，氣機不暢，陽氣內郁，不能外達四末而致之肢冷。

因非陽氣衰微，亦非血虛寒凝，故其肢冷必不嚴重，也不會有嚴重的寒熱見癥，脈雖沉伏而非細微欲絕，故仲景立四逆散以宣散氣血之郁滯。

明確上述幾點，不僅可在臨床準確遣用該方，也就更能深刻認識該方所針對病機之獨特性了。

回暖四肢為該方特效

本方如前所述，確能治療多系統之多種疾病，而我于臨床用之尤感得心應手者，乃四肢厥冷。且四肢中又尤以下肢厥冷為特效。

經驗證明，凡下肢厥冷而能排除四逆湯、四逆散證者，均可選用本方。且厥冷愈甚，療效愈佳。

茲舉一例：

某女，46歲，多年來月經一直過多，常致頭昏氣短，倦怠乏力，久治無效，于三年前切除子宮。月經雖終止，而體質一直虛弱。

三天前外出返回路上突遇暴雨，濕透鞋襪，回家后即高燒、身痛、咳嗽、咯吐鐵銹色痰，入院診為大葉性肺炎，經治諸癥好轉，而就在欲出院之前晚，突然雙下肢奇冷難忍，只得起床跳動，復由家人用力揉擦均無濟于事，后用熱水燙腳，方緩解上床，但尚未入睡腳冷復作，又被迫起床燙腳。

如此反復四次，徹夜未眠地熬至天明。全科查房無法治療，復請相關科室會診，諸醫訝為異癥，無應對辦法?；颊呱羁滞黹g足冷再發，遂自行來我處就診。觀其面色蒼白少華，神情委頓，捫其雙手微冷，而雙膝以下冰涼。脈遲細，舌質淡，薄白苔。

診斷期間，患者頻頻詢問今晚能否止住，焦慮恐懼之情，溢于言表。

診為陰血素虧，陽氣衰弱，血虛寒凝，失于溫養之厥逆證。

處以當歸四逆湯加味：當歸15g，桂枝15g，酒白芍30g，北細辛12g，生姜12g，炙甘草12g，木通12g，大棗30g，雞血藤30g。

囑初煎時加白酒100ml，與水同浸泡半小時開煎，共兩煎（二煎時不再加酒），煎成后分三次于晚9點前服完。

患者服完一劑，當晚下肢溫暖，安然入睡至凌晨四點，復再度入睡至天明。堅持再服上方5劑，以圖鞏固。后多次因他病來診，上證從未復發。

我臨床用此方獲此效之驗案甚多，而閱歷范圍中尚少見到揭此專長之論說與案例，故特列專節介紹。非謂本方僅治此證，實意在將臨床點滴心血分享于眾。

當歸四逆湯為養血溫經劑，按說其生效應有一段過程，因為它非同于撥動樞機、斬關奪隘、汗吐排毒、瀉下破積等即用即效之治法，而在用治下肢厥冷難以忍受之患者時，屢屢證明，確有如扳機發矢、中的而解的效果。

這種超常療效的產生，折射出經方中蘊藏著無數密碼，但解其一密，即開一天地的深刻道理。

溫馨提示：文中所涉及處方，僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試藥！