引言
"投保時只是偶爾手抖,醫生也沒確診是帕金森病,保險公司憑什么拒賠?"這是許多投保人在遭遇保險公司拒賠時的困惑。當投保前的輕微癥狀與投保后的重大疾病診斷存在關聯時,保險公司往往會以"未如實告知"為由拒絕賠付。本文將結合具體案例,分析投保前未告知手抖癥狀是否構成未如實告知,以及保險公司拒賠的合法性邊界。
案情簡介
2019年3月,張某在某保險公司投保重大疾病保險,健康告知問卷中"是否患有神經系統疾病"一欄勾選"否"。2021年5月,張某被確診為帕金森病,向保險公司申請理賠。保險公司調查發現,張某在2018年曾因"手部震顫"就診,病歷記載"疑似帕金森病待查",但未確診。保險公司以"投保前存在帕金森病相關癥狀未告知"為由拒賠,并解除合同。張某則認為,當時僅是輕微手抖,醫生未確診,不屬于必須告知的事項,保險公司拒賠不合理。
醫學視角:帕金森病的早期表現與診斷
帕金森病是一種常見的神經系統退行性疾病,主要臨床特征包括靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙。該病起病隱匿,早期癥狀往往不典型,可能僅表現為輕微的單側手部震顫,臨床上稱為"單一癥狀震顫"。醫學研究表明,從首次出現癥狀到臨床確診平均需要2-3年時間,期間需要多次隨訪和檢查才能明確診斷。
在本案中,張某投保前僅表現為手部震顫,醫生記錄為"疑似待查",并未確診為帕金森病。根據醫學診斷標準,單一癥狀不足以確診帕金森病,需要結合多巴胺能神經元功能影像學檢查等進一步評估。因此,從醫學角度看,投保時的癥狀尚未達到帕金森病的診斷標準。
何帆律師解讀
本案的核心爭議在于:投保前未確診的輕微癥狀是否構成"應當告知"的事項。根據保險法第十六條,投保人的如實告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。本案中,保險公司詢問的是"是否患有神經系統疾病",而非"是否有神經系統癥狀"。
從司法實踐來看,法院通常認為投保人的告知義務應以醫學診斷為界。在類似案件中,有判決指出:"投保人對自身健康狀況的認知應以醫療機構的確診結論為準,不宜將非特異的身體不適或未確診的癥狀納入告知范圍"。特別是對于帕金森病這類起病隱匿的疾病,早期癥狀往往不具有特異性,要求投保人將未確診的癥狀作為"疾病"告知,超出了普通人的認知能力。
保險公司拒賠的另一理由是認為未告知的癥狀與后續確診的疾病存在關聯。但根據保險法司法解釋,只有當未告知事項"足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率"時,保險公司才有權解除合同。本案中,保險公司未能證明單一的手抖癥狀會直接影響承保決定,特別是在該癥狀未達到臨床診斷標準的情況下。
值得注意的是,本案保險公司在投保時設計的健康問卷也存在問題。問卷僅詢問"是否患有疾病",而未明確詢問"是否有相關癥狀"。根據保險法司法解釋,這種模糊的概括性詢問不能作為投保人未如實告知的依據。曾有類似判例認為:"保險人設計的詢問事項應當具體明確,'疾病'與'癥狀'在醫學上是不同概念,不能混為一談"。
此外,保險公司解除合同的行為也受到時間限制。根據保險法第十六條,自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同。本案中,保險公司在合同成立兩年多后才提出解除,可能已超過法定期限。
需要特別提醒的是,每個案件都有其特殊性。本案結果并不意味著所有類似情況都能獲賠,關鍵要看具體案情中的醫學證據、保險條款設計、詢問方式等因素的細微差別。投保人在投保時應盡可能全面地告知已知的健康狀況,避免因信息不對稱導致理賠糾紛。
對比案例:類似情況下的保險公司勝訴案例
在另一類似案例中,李某投保前已有明顯震顫癥狀,多次就診記錄顯示醫生明確告知"高度懷疑帕金森病",并建議進一步檢查。李某在健康告知中隱瞞了這些就診記錄,后確診帕金森病申請理賠被拒。法院支持保險公司拒賠,理由在于:李某不僅有多項就診記錄,而且醫生已明確告知懷疑帕金森病,這種情況下未告知構成重大過失。
與本案相比,該案中投保前的癥狀更典型、就醫記錄更完整,且醫生已給出明確懷疑意見,這些因素使得法院認定投保人未告知構成重大過失。而本案中張某僅有一次就診記錄,醫生也未給出明確懷疑意見,兩個案件的醫學證據強度存在明顯差異,這正是導致判決結果不同的關鍵所在。
結語:專業律師,是你維權路上的關鍵助力
當遭遇重疾險拒賠,很多人第一反應是自己去和保險公司理論,或者隨便找個法律工作者咨詢。但看完上面的案例就知道,保險拒賠糾紛涉及醫學、法律等多方面知識,遠比想象中復雜。
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