引言

當醫療賬單高達百萬，保險公司卻以"投保前吸煙未告知"為由拒賠，這樣的案例在保險理賠糾紛中并不罕見。近日，一起肺移植手術理賠案引發關注——被保險人術后申請百萬醫療險理賠時，保險公司翻出五年前的門診記錄，以"吸煙史未如實告知"為由拒賠，而這恰恰是導致肺病惡化的重要因素之一。這究竟屬于合理拒賠還是保險公司的"免責套路"？本文將結合醫學原理與法律實務，解析此類糾紛的爭議焦點。

案情簡介

2021年3月，張某在某保險公司投保了保額200萬元的百萬醫療險，健康告知問卷中"是否吸煙"選項勾選"否"。2023年8月，張某因特發性肺纖維化行雙肺移植手術，累計醫療費用187萬元。保險公司理賠調查發現，張某2019年呼吸科門診病歷記載"吸煙20年，每日20支"，遂以"投保時未如實告知吸煙史，足以影響承保決定"為由解除合同并拒賠。張某主張其投保前已戒煙2年，門診記錄系歷史情況，且吸煙史與肺移植無直接因果關系。爭議焦點在于：吸煙史是否屬于必須告知事項？未告知是否影響承保決定？保險公司解除合同是否合法？

醫學視角：吸煙與肺移植的關聯

特發性肺纖維化（IPF）是一種慢性進行性肺間質疾病，病因復雜，吸煙是其明確危險因素之一。臨床研究表明，吸煙者發生IPF的風險是非吸煙者的2-3倍，且吸煙量與疾病進展速度呈正相關。肺移植是終末期IPF的有效治療手段，但術前評估嚴格要求戒煙至少6個月以上，以降低手術風險及術后并發癥。本案中，張某雖主張投保前已戒煙，但其既往20年重度吸煙史確屬IPF發展的促進因素。從醫學角度看，長期吸煙史對肺部疾病的預后評估具有重要參考價值，這也是保險公司將其列為健康告知事項的醫學依據。

何帆律師解讀

本案的核心法律問題在于：吸煙史是否構成《保險法》第十六條規定的"足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率"的重要事實。司法實踐中，法院通常從三個方面進行審查：

第一，詢問內容的明確性。健康告知問卷中若僅籠統詢問"是否有吸煙史"而未明確時間范圍（如"近5年內"），可能因詢問不清導致告知義務邊界模糊。曾有判例認為，對于間斷性、可改變的生活習慣（如吸煙、飲酒），保險人應當設定具體的時間限定，否則投保人可能合理理解為"當前狀態"。

第二，未告知事項與保險事故的因果關系。盡管吸煙是IPF的風險因素，但醫學上IPF的發病機制復雜，吸煙既非充分條件也非必要條件。保險公司需舉證證明若知悉吸煙史將會提高保費或拒保，而非單純強調醫學關聯性。類似案件中，有法院指出"風險因素不等同于直接病因，需考量未告知事項對承保決策的實際影響程度"。

第三，保險人核保標準的客觀性。保險公司需提供內部核保規則證明其對吸煙史的常規處理方式。例如，有案例顯示某公司對20包/年吸煙史者采取加費30%的承保政策，這類客觀標準方能證明"足以影響承保決定"。若保險公司僅憑主觀核保經驗抗辯，難以獲得法院支持。

從程序法角度，保險公司行使合同解除權還需注意：

解除權需在知道有解除事由之日起30日內行使；

兩年不可抗辯期屆滿后不得解除合同（本案投保未滿兩年）；

需證明投保人存在"故意或重大過失"。張某主張"已戒煙兩年"若屬實，則未告知歷史吸煙史可能被認定為重大過失而非故意隱瞞。

實務中，類似案件往往出現"同案不同判"。有法院認為生活習慣隱瞞不構成重大告知義務違反，除非保險人明確詢問；也有判決支持保險公司拒賠，特別是當未告知事項與保險事故存在強醫學關聯時。建議投保人：

對健康告知中的模糊表述要求保險公司澄清

保留戒煙證明（如門診戒煙記錄）

爭議時申請醫學專家參與因果關系鑒定

對比案例：類似案情不同判決

在2020年某地類似案件中，被保險人因慢阻肺行肺減容術后遭拒賠，保險公司同樣以"未告知20年吸煙史"為由抗辯。法院最終支持保險公司主張，關鍵區別在于：

該案健康告知明確要求填寫"既往吸煙年限"；

保險公司提交的核保手冊證明對吸煙者一律拒保慢阻肺相關責任；

臨床病案記載被保險人術前仍未完全戒煙。這三個要素構成完整的證據鏈，使得"未告知影響承保決定"的認定更具說服力。

相較之下，本案張某若能證明投保時已戒煙，且保險公司詢問表未明確時間范圍，判決結果可能截然不同。這也提示我們，保險糾紛中細微的事實差異往往導致完全不同的法律評價，個案咨詢專業律師尤為必要。

結語：別讓 “吸煙史” 成拒賠 “死結”，專業律師能幫你找到突破口

回到張某的案子，我們能明顯感覺到：一場肺移植引發的重疾險拒賠，輸贏可能就藏在 “健康告知怎么問的”“保險公司有沒有證據證明‘知道吸煙史就會拒保’”“有沒有戒煙證明” 這些細節里。但對患者來說，這些 “細節” 關系到能不能拿到救命錢，要是自己跟保險公司耗，很容易被 “專業術語” 繞暈，錯過最佳維權時機。

很多人覺得 “案子看著差不多，自己處理就行”，但實際上，每個重疾險拒賠案件的細節都不一樣：比如健康告知里的問題有沒有時間范圍、保險公司有沒有在 30 天內提出拒賠、有沒有證據證明 “知道吸煙史就會拒保”—— 這些細微差別，可能直接決定結果。