某些看似無關(guān)的藥物，可能正是引發(fā)其他疾病的“幕后黑手”。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 小東

01

25歲的林小蔓，身穿一條飄逸的碎花長(zhǎng)裙，一頭烏黑亮麗的長(zhǎng)直發(fā)垂落在她的肩頭，鼻梁上架著一副黑邊眼鏡，口罩邊緣隱約可見暗紅色的痘印。

她神情焦慮地推開消化內(nèi)科診室的門，向吳醫(yī)生訴說著自己的困擾：1天前突發(fā)左下腹絞痛，排便時(shí)伴有鮮血，但無惡心、嘔吐、發(fā)熱，體重也未出現(xiàn)下降。

經(jīng)醫(yī)生腹部查體：左下腹壓痛，但沒有反跳痛，指診沒有發(fā)現(xiàn) 痔瘡 。

輔助檢查結(jié)果如下：

? 血常規(guī) ：WBC 9.5×10?/L，Hb 120g/L。

?二聚體：2.1mg/L（升高4倍）。

?C反應(yīng)蛋白（CRP）：正常。

?腹部 CT平掃 ：降結(jié)腸腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊。

吳醫(yī)生突然問：“你臉上的 痤瘡 貌似挺嚴(yán)重，看過嗎？”

“之前在皮膚科看過，開過藥，但后來停了……”林小蔓眼神躲閃，迅速拉上口罩，沒有繼續(xù)說下去。

接診的吳醫(yī)生陷入了沉思，青年女性便血的鑒別診斷猶如“排雷”：

?感染性腸炎：常伴發(fā)熱，便培養(yǎng)陽性，CRP/PCT升高，但該患者CRP正常，無發(fā)熱。

?炎癥性腸病：需警惕 克羅恩病 與 潰瘍性結(jié)腸炎 ，前者多見跳躍性病變，后者常有連續(xù)性黏膜損害，但兩者均需長(zhǎng)期病程支持。

?缺血性結(jié)腸炎：腹痛、便血，CT可見病變部位腸管 水腫 增厚，與本例較吻合。

?結(jié)直腸腫瘤：青年患者可能性低，但需 腸鏡 排除。

吳醫(yī)生對(duì)林小蔓說道：“腹痛、便血，可能的原因比較多，感染性腸炎、炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤性疾病等，都有可能，但結(jié)合你這個(gè)癥狀，再結(jié)合 腹部CT 的結(jié)果，初步考慮缺血性結(jié)腸炎的可能性比較大，住院進(jìn)一步診治吧。”

對(duì)方同意后，吳醫(yī)生給她辦好了住院手續(xù)。

缺血性結(jié)腸炎是由于結(jié)腸血管供血不足導(dǎo)致的結(jié)腸黏膜缺血性損傷，常見病因包括 動(dòng)脈粥樣硬化 、低血容量性休克、 心力衰竭 等引起的腸道低灌注，以及 血管炎 、血液高凝狀態(tài)等導(dǎo)致的血管阻塞。患者常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、便血，腹痛部位多與病變結(jié)腸部位相關(guān)，一般無惡心、嘔吐等消化道梗阻癥狀，也較少出現(xiàn)發(fā)熱和體重下降。

02

因?yàn)殚T診的吳醫(yī)生初步診斷就是缺血性結(jié)腸炎，所以，在病房的小李醫(yī)生，就按照缺血性結(jié)腸炎進(jìn)行了對(duì)癥治療，包括必要的禁食、補(bǔ)液、抗感染、改善循環(huán)等。經(jīng)過兩天的治療之后，林小蔓的癥狀確實(shí)有所好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，便血的次數(shù)也有明顯減少。

當(dāng)然在這期間，小李也完善了不少檢查：

?增強(qiáng)CT：降結(jié)腸腸壁水腫、增厚，腸系膜動(dòng)靜脈沒有明顯的狹窄和血栓。

? 糞便鈣 衛(wèi)蛋白：85μg/g（正常范圍＜50μg/g）。

?抗核抗體譜、ANA、ANCA：均顯示陰性。

考慮到患者為青年女性，需要重點(diǎn)與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：

?炎癥性腸病：如潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，通常起病較為緩慢，多有 慢性腹瀉 、黏液膿血便病史，病程較長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作。而林小蔓為急性起病，平時(shí)無慢性腹瀉、黏液膿血便史，故炎癥性腸病的可能性相對(duì)較低。

?感染性腸炎：多由細(xì)菌、病毒、寄生蟲等病原體感染引起，常伴有發(fā)熱、便培養(yǎng)陽性、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高等表現(xiàn)。林小蔓便培養(yǎng)陰性，CRP正常，無發(fā)熱，故感染性腸炎的可能性不大。

?血管炎：血管炎患者常有 皮疹 、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，且抗核抗體譜、ANCA等自身抗體檢測(cè)多為陽性。林小蔓無皮疹、關(guān)節(jié)痛病史，抗體檢測(cè)陰性，面部的痘痘經(jīng)皮膚科診斷為痤瘡，故血管炎的可能性較小。

“腸道的問題終究要在腸鏡中尋找答案，現(xiàn)在這個(gè)患者病情有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)該可以喝少量的瀉藥進(jìn)行腸鏡檢查準(zhǔn)備。”小李醫(yī)生喃喃道。

03

住院第6天，林小蔓腸道準(zhǔn)備完善后行腸鏡檢查：距肛門25~40cm節(jié)段性黏膜充血水腫，部分黏膜可見淤血瘀斑，嚴(yán)重處見條形潰瘍。

圖源：作者提供

小李醫(yī)生看著發(fā)紅的腸道黏膜，對(duì)患者說道：“這更加考慮是缺血性結(jié)腸炎了。”

次日病理報(bào)告結(jié)果出來了：黏膜層壞死伴毛細(xì)血管微血栓，未見肉芽腫及隱窩膿腫。

小李醫(yī)生看著病理報(bào)告說：“就像灌溉農(nóng)田的水渠被堵塞，現(xiàn)在微血栓已經(jīng)造成腸道黏膜‘缺血’，因?yàn)槿毖哉f腸壁才水腫、壞死，才有腹痛、便血這些相應(yīng)的癥狀。”

但病因依舊不明確，20多歲的年輕女性為什么會(huì)有血栓呢？這讓小李醫(yī)生特別頭疼。

繼續(xù)做溯源檢查，結(jié)果顯示：

?凝血因子Ⅷ：210%（↑，正常50%~150%）。

?蛋白S活性：55%（↓，正常60%~150%）。

? 血栓彈力圖 ：MA值78mm（↑，正常50~70mm），提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)。體內(nèi)的凝血機(jī)制異常會(huì)引起高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)致使腸系膜一些微血管形成的血栓。

查房時(shí)，小李醫(yī)生看到患者漂亮的衣服和臉上的痤瘡是那么的不協(xié)調(diào)，突然發(fā)問：“小林，你說你的痤瘡在皮膚科看過，都用過什么特殊的藥嗎？”

林小蔓怔住，打開錢包，從最里面掏出一張?zhí)幏焦{，上面寫著：

?診斷：頑固性痤瘡（III級(jí)）

?治療史：

多西環(huán)素 100mg bid×8周：療效差且ALT升高至107U/L（正常參考范圍0~40U/L）。

異維A酸 10mg bid×4周：因唇炎、眼干終止。

現(xiàn)處方： 炔雌醇環(huán)丙孕酮片 1片/日×21天/周期

警示：需嚴(yán)格避孕，監(jiān)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)。

“雖然是治療痤瘡，但因?yàn)檫@也是避孕藥，所以開始沒好意思說……”

至此，小李醫(yī)生恍然大悟，腦海中殘存的知識(shí)碎片此刻連成了線。

04

雖然炔雌醇環(huán)丙孕酮片是治療痤瘡的有效藥物，但它屬于 雌激素 類藥物，可能通過三重機(jī)制誘發(fā)血栓形成。

1.上調(diào)凝血因子：雌激素通過ER信號(hào)通路可上調(diào)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的活性，增加血液凝固的風(fēng)險(xiǎn)，本例患者凝血因子Ⅷ活性升高，與這一機(jī)制相符。

2.抑制抗凝物質(zhì)：雌激素能夠抑制抗凝血酶Ⅲ和蛋白S的活性，減弱機(jī)體的抗凝能力，本例中蛋白S活性降低，正是這一機(jī)制的表現(xiàn)。

3.促進(jìn)血小板聚集：雌激素可促進(jìn)血小板聚集，使血液更容易形成血栓，血栓彈力圖MA值升高，提示血小板聚集功能增強(qiáng)。

結(jié)合2019年發(fā)表的Meta分析數(shù)據(jù)，使用炔雌醇類藥物者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，這正是患者腸系膜微循環(huán)血栓形成的病理基礎(chǔ)。

停用避孕藥第5天，林小蔓的腹痛和便血完全消失，復(fù)查D二聚體也恢復(fù)了正常。

出院時(shí)，皮膚科給出了新方案：2%酮康唑洗劑+藍(lán)光治療，每月隨訪激素水平。

在臨床工作中，對(duì)于出現(xiàn)便血等癥狀的患者，我們需要全面、細(xì)致地進(jìn)行檢查和鑒別診斷，不放過任何一個(gè)可能的線索。同時(shí)，也要關(guān)注患者的用藥史，因?yàn)槟承┛此茻o關(guān)的藥物，可能正是引發(fā)其他疾病的“幕后黑手”。

晨光中，林小蔓踏出醫(yī)院門口，摘下口罩，微風(fēng)撲面而來，發(fā)絲隨風(fēng)飄揚(yáng)，百褶裙也蕩起了漣漪，希望她的痤瘡治療之路也會(huì)順利吧。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭榮榮,袁為標(biāo),周蓉,等.口服避孕藥增加靜脈血栓發(fā)病率的Meta分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2019,28(10):774-780.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2019.10.032.

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[3] 項(xiàng)蕾紅.中國(guó)痤瘡治療指南（2014修訂版）[J].臨床皮膚科雜志,2015,44(01):52-57.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2015.01.020.

責(zé)編｜Zelda Atai

封面圖來源｜視覺中國(guó)

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