引言

"我投保時根本不知道吸煙會導致肺心病，保險公司憑什么拒賠？"這是許多投保人在遭遇拒賠時的困惑。近期一起肺心病患者保險理賠糾紛引發關注——保險公司以投保人未如實告知長期吸煙史為由拒賠，法院最終支持了保險公司決定。這背后究竟有何法律邏輯？吸煙史是否真能成為拒賠的"致命理由"？本文將結合醫學知識與司法實踐，為您解析這類案件的裁判要點。

案情回顧

2019年3月，張某投保某保險公司重大疾病保險，健康告知問卷中"是否吸煙"選項勾選"否"。2021年8月，張某因慢性肺源性心臟病（肺心病）住院治療，向保險公司申請理賠。保險公司調查發現，張某有20年吸煙史，日均吸煙20支，遂以"投保時故意隱瞞重要健康信息"為由拒賠，并解除合同。

張某主張其在投保時確實不知吸煙與肺心病的關聯性，且投保前從未因此就醫，不存在故意隱瞞。保險公司則認為，吸煙史是肺心病的重要誘因，直接影響承保風險評估，張某未如實告知構成《保險法》第十六條規定的"重大過失未履行如實告知義務"。

醫學視角：吸煙與肺心病的關聯

慢性肺源性心臟病是由肺部疾病引起的心臟病變，其病理機制主要涉及肺動脈高壓導致右心室負荷增加。臨床研究表明，長期吸煙是導致慢性阻塞性肺疾病（COPD）的首要危險因素，而COPD又是肺心病最常見的病因。

世界衛生組織數據顯示，吸煙者發生COPD的風險是非吸煙者的10倍。煙草中的有害物質會破壞肺泡結構，引發慢性炎癥，最終導致肺動脈高壓。本案中張某20年的吸煙史（約15包/年）已構成醫學認定的"高危暴露"，足以顯著增加肺心病發病風險。

從臨床診斷標準看，肺心病確診通常需要結合病史、體征及輔助檢查。張某雖在投保前未確診，但其長期吸煙史已構成"疾病前驅狀態"，屬于應當告知的重要健康信息。這種"雖未確診但具有明確醫學風險因素"的情形，正是保險糾紛中常見的爭議焦點。

何帆律師解讀

本案的核心爭議在于：吸煙史是否屬于必須告知的"重要事項"，以及投保人的不知情能否免除告知義務。

首先，根據《保險法》第十六條，投保人的告知義務限于"保險人詢問的范圍和內容"。本案健康問卷明確詢問吸煙史，張某未如實作答，已構成形式上的告知義務違反。關鍵在判斷這種違反是否"足以影響保險人決定是否承保或提高費率"。

在類似判例中，法院普遍認為：對于已知顯著增加特定疾病風險的嗜好（如吸煙、酗酒），即使投保時無癥狀，也屬于重要告知事項。曾有判決指出："吸煙量與呼吸系統疾病風險呈明確劑量反應關系，保險公司有權據此調整費率或除外責任。"這與車險中"改裝車輛需特別告知"的邏輯類似——即便改裝未直接導致事故，但其增加了風險概率，屬于核保重要因素。

其次，關于張某"不知吸煙危害"的主張，司法實踐通常采用"理性投保人標準"：一個合理謹慎的投保人應當知曉吸煙是常見的健康風險因素。在多起類似案件中，法院認為："現代社會對吸煙危害的宣傳已足夠普及，不能以不知情為由免除告知義務。"這與"高血壓患者不能以不知血壓值重要性為由不告知"的裁判思路一脈相承。

但需特別注意，本案保險公司勝訴的關鍵細節在于：1.問卷設計明確將吸煙史列為獨立詢問項，而非混雜在其他問題中；2.吸煙史與肺心病的因果關系有充分醫學證據支持；3.保險公司證明若知悉吸煙史會提高保費30%。

若缺少任一要素，結果可能截然不同。例如在另案中，因問卷僅模糊詢問"是否有其他健康風險"，法院認定吸煙史不屬于"明確詢問范圍"，判保險公司敗訴。

最后提醒：個案差異可能顛覆裁判結果。若張某能證明保險代理人曾表示"偶爾吸煙不用告知"，或保險公司明知其吸煙仍承保（如體檢報告記載吸煙史），則可能適用"禁止反言"原則。投保人應注意保存銷售過程的錄音、微信記錄等證據。

對比案例：吸煙史未影響承保的勝訴判例

在2020年某類似案件中，李某雖未告知10年吸煙史，但法院判決保險公司應當理賠，關鍵區別在于：1.李某投保的是純壽險而非重疾險，保險公司未證明吸煙史對該產品定價有實質影響；2.健康問卷將"吸煙"與"飲酒"合并為一項模糊詢問，未明確吸煙年限及數量標準；3.李某最終死因為急性心肌梗死，醫學鑒定認為與其吸煙史無直接因果關系。

這兩個案例的對比凸顯保險糾紛中的精細化裁判邏輯：同是未告知吸煙史，但因保險產品類型、問卷設計、疾病關聯性等細節差異，可能導致完全相反的判決結果。投保時務必逐項核對健康詢問，對不確定的表述應要求保險公司書面澄清。

結語：專業律師，是破解拒賠困局的 “制勝王牌”

自己跟保險公司 “掰扯” 理賠，就像在迷霧里找路，不僅容易迷失方向，還可能因為不專業吃大虧。看看張某的案子，既涉及復雜的醫學因果關系，又要解讀專業的保險條款和法律規定，普通法律工作者很難兼顧其中的專業細節。

而何帆律師團隊處理這類糾紛，優勢十分明顯。憑借醫學背景，他能快速吃透復雜的病歷資料，精準挖掘對當事人有利的醫學證據；曾經擔任保險公司法律顧問的經歷，讓他對保險公司的拒賠套路和合同漏洞了如指掌；豐富的訴訟策略庫，針對不同案情 “量體裁衣”，制定專屬維權方案；再加上多年法官生涯審理大量保險糾紛積累的經驗，更能提前預判案件走向，掌握主動權。

每個保險拒賠案件都像一幅獨一無二的拼圖，張某敗訴的教訓，不能簡單套用到其他案例上。如果你正為拒賠焦頭爛額，千萬別盲目行動。聯系何帆律師團隊，讓專業的人用專業的方法，為你的合法權益披荊斬棘，爭取應得的理賠！