老中醫：難治性耳鳴辨治體會

耳鳴屬耳鼻喉科臨床常見病，也是難治病。長期嚴重的耳鳴，給患者帶來很大的痛苦，同樣也困擾著醫者。由于其發病機制尚不明確，臨床缺乏特異性治療手段，耳鳴仍屬西醫耳科三大難題（DDT）之一，西醫治療耳鳴病無特效方法，而中醫對耳鳴的治療，似乎情形要好得多，但久治不愈、冥頑不化者并不少見。凡久治不愈者，常法多已遍試，臨證時需醫者跳出常法，以“變法”應對。筆者治療這類難治性耳鳴，常用以下3法，簡述于下，希同道指正。

一、適時使用調氣活血法

難治性耳鳴，患者就診時常見三大癥狀：耳鳴不歇，心煩躁急，夜不能眠。

治療上，補則增煩，瀉多不應。考慮此時的心煩、不眠主要是由耳鳴不歇所致，引起耳鳴的病機和引起心煩、不眠的病機是不同的（如出于同一病機者多為易治）。

耳鳴為“先病”，心煩、不眠為“后病”，先病為本，后病為標，從治病求本原則，理應治療先病治耳鳴，耳鳴愈則心煩、不眠隨之而愈。但這類患者，耳鳴導致心煩、不眠，反之心煩、不眠又成為加重和延續耳鳴的重要因素。心煩、不眠不愈，耳鳴終不能息。推究耳鳴引起心煩躁急、夜不能眠的機理在于耳鳴不歇，擾亂氣血，氣血失調，心神失養。

此時治療唯宜調氣活血。心血得暢，心神得養，心煩、不眠可解。筆者常用血府逐瘀湯加減，一般服用3劑，心煩、不眠便可緩解，耳鳴也會隨之減輕，同時給患者增加了繼續治療的信心。隨后接方辨證治療耳鳴，或更方，或繼用。如治療過程中再次出現心煩、不眠明顯，還可以再用血府逐瘀湯緩解，為耳鳴的治療鋪一坦途。這種情況下使用血府逐瘀湯不必辨其有無明顯氣滯血瘀癥，即使脈象、舌象全不支持，中醫“治發機先”理論也可支持這一用法。

典型案例

李某，女，35歲，2006年9月2日初診。患者雙耳持續性耳鳴3月余，病發于人工流產術后。西醫治以安慰劑、鎮靜劑，中醫治以瀉肝、鎮心、補脾、補腎諸法，皆無效。診見：雙耳持續性耳鳴，或如蟬鳴，或呈轟鳴，喜獨處靜居，心煩躁急，徹夜不能成眠，納食尚可，大小便調。舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細弦。先以血府逐瘀湯調氣和血，處方：柴胡9，赤芍12g，當歸12g，生地12g，川芎9g，桃仁9，紅花9g，枳殼9g，桔梗9g，懷牛膝9g石菖蒲9g，炙甘草3g。3劑水煎服。

二診：上方服3劑后諸癥明顯減輕，患者自述明顯好轉，上方連服3劑。

三診：病癥進一步好轉，耳鳴明顯減輕，心煩、不眠基本緩解，但近2日精神欠佳，氣力似有不足。轉用耳聾左慈丸加生黃芪治療，35劑，耳鳴息止而愈。

二、先予降濁，繼以益氣升清法

耳為人體清竅之一，清竅功能正常，有賴于正常的清陽上達，濁陰下降，所謂“清陽出上竅，濁陰出下竅。”脾胃位居中焦，為人體一身氣機升降的樞紐。脾胃不健，升降失職，清陽不能上走耳竅，濁陰不降，窒塞耳竅，耳鳴隨發。此時辨證，脾虛氣弱，升清乏力較顯，往往容易忽略濁陰不降。或謂清升則濁可降，理似可通，但臨證每見升清不利降濁，補氣更助濁陰。筆者常先以降濁以利升清，繼益氣升清。

降濁喜用溫膽湯加減，升清常用益氣聰明湯化裁。

典型案例

朱某，男，22歲，2002年9月9日初診。患者為學生，學業較重，近2年來雙耳持續性耳鳴伴聽力減退。經西約擴血管、改善內耳微循環、營養神經治療等3月余，無效。

診見：雙耳持續性耳鳴（如蟬鳴），夜晚安靜為甚，外界噪音可掩蓋鳴聲，雙耳聽力欠佳，頭悶欠清利，精神一般，納食欠佳時有惡心，大便調。舌質淡紅，苔薄白稍顯膩象，脈細緩。

先予溫膽湯降濁處方：姜半夏12g，陳皮12g，茯苓12g，枳實9g，竹茹9g，石菖蒲9，炙甘草3g。5劑水煎服。

二診：藥后耳鳴似有減輕，已無惡心，納食有增，舌苔轉薄。轉用益氣聰明湯益氣升清為主。

處方：生黃芪15g，黨參6g，葛根12g蔓荊子9g，升麻6g，赤芍9g，石菖蒲9，姜半夏9g，炙甘草3g。5劑水煎服。

三診：耳鳴進一步減輕，頭轉清利，上方去姜半夏，黨參改為9g繼服28劑，耳嗎息止，聽力基本正常，痊愈。

三、先予升清，繼以補腎聰耳法

耳為清竅，又屬腎竅。耳竅功能正常，有賴于脾健腎充。脾健則清陽上走，腎充則耳竅得養。方書中對于耳鳴的論治，每見言脾不及腎，言腎不及脾。且治脾常宜升宜散，治腎常宜降宜藏，升散不利于腎虛，藏降不利于脾虛。但臨床所見，難治性耳鳴每多見脾腎同病者，單治脾或單治腎多可見效，但終不能愈。每見治脾日久，漸生尿頻，甚或喘滿；補腎日久，漸生腹脹，大便不爽。筆者每以治脾入手，治腎收功，由治脾轉入治腎，需緩緩過渡，不宜急于求成。升清不忘下虛，補腎不忘中虛。

典型案例

張某，女，29歲，2004年6月10日初診。先天不足，后天失養，加之工作繁重，近3個月來雙耳持續性耳鳴，影響休息、工作。經西醫治療無效特轉中醫治療。診見：體瘦面暗，乏力神疲，耳鳴不休，聽力失聰，納食欠佳，大便不調，腰膝酸困，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細緩。治療先予益氣升清，處以益氣聰明湯加減。

處方：生黃芪15g，黨參9g，葛根12g，蔓荊子9，升麻6g，赤芍9g，炒谷、麥芽各15g，炙甘草3g。5劑水煎服。

二診：藥后納增，精神稍有改善。上方加仙茅6g，仙靈脾12g。7劑水煎服。

三診：諸癥明顯減輕，脈象較前有力。上方加枸杞子15g。7劑水煎服。

四診：精神轉佳，偶有耳鳴（間歇性），納可便調，雙耳聽力已復正常。由益氣升清轉入補腎聰耳為主。

處方：枸杞子15g，菟絲子15g，仙茅9g，仙靈脾12g，懷牛膝9g杜仲15g，生黃芪15g，黨參12g，雞內金12g。7劑水煎服。

五診：耳鳴已止無不適。上方每2日1劑，繼服7劑以善后。

附益氣聰明湯簡介：

出自《東垣試效方》。具有令目廣大，久服無內外障、耳鳴耳聾之患。又令精神過倍，元氣自益，身輕體健，耳目聰明的功效。主治飲食不節，勞役形體，脾胃不足，得內障，耳鳴或多年目暗，視物不能。

黃芪半兩（30g），甘草半兩（10g），芍藥一錢（15g），酒黃柏一錢（10g），人參半兩（10g），升麻三錢（10g），葛根三錢（15g），蔓荊子一錢半（10g）。

用法：上?咀。每服三錢，水二盞，煎至一盞，去滓溫服。

方由黃芪、甘草、人參、升麻、葛根、蔓荊子、芍藥、黃柏8味藥組成，恰能體現李東垣補中、升清、瀉陰火三大治法，是后世耳科和眼科的常用名方。清代醫家費伯雄在《醫方論》中對該方的評價是：“此方重脾胃而兼治肝腎，立意最精，但升麻似乎過重，酌減其半亦可以升清開竅矣。

后世明代張景岳將此方化裁而為“聰耳益氣湯”。

組成：黃芪30g，人參、白術、炙甘草、當歸各15g，陳皮10g，升麻、柴胡各6g，石菖蒲、荊芥、防風各10g。專用于治療氣虛耳鳴。

特別提醒：本文所涉及處方，僅供臨床中醫參考，非中醫專業人士請勿擅自試方。