引言

當(dāng)保險(xiǎn)條款中的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際發(fā)生沖突時(shí)，保險(xiǎn)公司能否以"未達(dá)合同約定失明標(biāo)準(zhǔn)"為由拒賠角膜移植手術(shù)費(fèi)用？這起案件揭示了保險(xiǎn)理賠中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與合同條款的深刻矛盾。

案情概述

2023年3月，張某因真菌性角膜炎在A醫(yī)院就診，經(jīng)檢查右眼視力僅存光感（視力0.02），角膜潰瘍穿孔，醫(yī)生建議立即行角膜移植手術(shù)。術(shù)后張某向B保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠其投保的"重大疾病保險(xiǎn)"，該保險(xiǎn)條款約定"雙目失明"屬于重大疾病，定義標(biāo)準(zhǔn)為"較好眼矯正視力低于0.02或視野半徑小于5度"。

保險(xiǎn)公司以三項(xiàng)理由拒賠：第一，張某僅單眼患病，不符合"雙目"要件；第二，術(shù)前視力為0.02，恰達(dá)到條款規(guī)定的臨界值；第三，角膜移植屬于可逆性治療，不符合"永久性失明"特征。張某則認(rèn)為，其實(shí)際已喪失勞動(dòng)能力，且角膜移植是唯一救治手段，保險(xiǎn)公司機(jī)械套用條款顯失公平。

醫(yī)學(xué)視角下的角膜疾病

角膜是眼球最外層的透明組織，具有屈光和保護(hù)作用。當(dāng)發(fā)生感染（如細(xì)菌、真菌）或外傷時(shí)，角膜可出現(xiàn)潰瘍、穿孔，導(dǎo)致視力急劇下降。臨床上將視力≤0.05定義為"盲"，但這一標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)不可逆損傷。角膜移植手術(shù)雖能恢復(fù)部分視力，但存在排斥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需終身用藥，且移植角膜的透明度、屈光功能常不及原生組織。

本案中，張某的真菌性角膜炎已造成角膜基質(zhì)層溶解，視力僅存光感（0.02），符合WHO對(duì)"盲"的界定。雖然移植手術(shù)理論上可改善視力，但術(shù)前病情已達(dá)到失明標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后視覺質(zhì)量存在不確定性。保險(xiǎn)條款將"可逆性治療"排除在理賠范圍外，忽視了角膜疾病的臨床特殊性——即便手術(shù)成功，患者仍需承擔(dān)長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)和視力障礙風(fēng)險(xiǎn)。

何帆律師解讀：

處理過不少重疾險(xiǎn)拒賠案件，我發(fā)現(xiàn)這類糾紛的核心，往往是保險(xiǎn)公司把條款當(dāng)成了 “死規(guī)定”，不管實(shí)際情況多緊急。就像張某這個(gè)案子，爭(zhēng)議點(diǎn)說到底就是：“雙目失明” 的條款該怎么理解？保險(xiǎn)公司機(jī)械套條款，到底合不合法？

第一，條款得為 “保障需求” 服務(wù)，不能變成 “文字游戲”。

重疾險(xiǎn)的本質(zhì)，是補(bǔ)償因?yàn)橹卮蠹膊?dǎo)致的失能損失。張某術(shù)前視力 0.02，已經(jīng)沒法正常工作、生活，這早就達(dá)到了 “需要保險(xiǎn)保障” 的核心需求。保險(xiǎn)公司盯著 “雙目”“永久性” 這些字眼不放，其實(shí)是把 “界定醫(yī)學(xué)狀態(tài)” 當(dāng)成了目的，忘了保險(xiǎn)本來是為了 “幫人渡過難關(guān)”。

司法實(shí)踐中，有的法院就明確說過：“保險(xiǎn)金給付不能以犧牲治療效果為代價(jià)”—— 總不能讓患者等著眼睛徹底瞎了、符合 “永久性失明” 了再理賠吧？那時(shí)候手術(shù)都做不了了，保險(xiǎn)還有啥用？

第二，“臨界值”“可逆治療” 這些說法，在法律上站不住腳

關(guān)于 “0.02 臨界值”：醫(yī)學(xué)檢測(cè)有合理誤差，這是常識(shí)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》，對(duì)格式條款有爭(zhēng)議的，得作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。既然 0.02 和 “略低于 0.02” 在實(shí)際視功能上沒區(qū)別，就該按 “對(duì)張某有利” 來算，認(rèn)定達(dá)到了失明標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于 “可逆治療不算永久性失明”：角膜移植是為了防止病情惡化，是 “必要的緊急治療”。如果等病情發(fā)展到 “不可逆”，患者早就徹底瞎了 —— 這種情況下，條款里的 “永久性” 要求，其實(shí)是在逼患者放棄治療，這顯然違背了保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則。

第三，單眼失明就一定不賠嗎？得看條款有沒有 “坑”。

保險(xiǎn)公司說 “必須雙目失明才賠”，這得看條款當(dāng)初是怎么寫的。如果條款里明確寫了 “單眼失明不賠”，那沒話說；但如果條款只寫了 “雙目失明屬于重疾”，沒說 “單眼不算”，那就要看實(shí)際情況 —— 比如張某因?yàn)閱窝凼饕呀?jīng)喪失勞動(dòng)能力，法院可能會(huì)從 “合理期待原則” 出發(fā)，認(rèn)為他應(yīng)該得到賠償。

同樣是眼睛問題拒賠，為啥有的案子賠了，有的沒賠？

說到這，可能有人會(huì)問：“是不是所有單眼失明、做了角膜移植的，都能拿到理賠？” 其實(shí)不一定。我見過另一個(gè)案子，被保險(xiǎn)人李某因糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致單眼失明，申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠時(shí)也被拒了，最后法院支持了保險(xiǎn)公司。

為啥結(jié)果不一樣？關(guān)鍵在三個(gè)細(xì)節(jié)：

一是李某的保單里，明確把 “單眼失明” 列為除外責(zé)任，條款寫得清清楚楚；

二是糖尿病視網(wǎng)膜病變是慢性病，發(fā)展比較慢，不像張某的真菌性角膜炎那樣需要緊急手術(shù)；

三是李某的視力是 0.03，沒達(dá)到保單約定的 “低于 0.02” 標(biāo)準(zhǔn)，而且還能通過其他手術(shù)改善 —— 這些細(xì)節(jié)加起來，導(dǎo)致了不同的判決結(jié)果。

這也提醒大家：投保時(shí)一定要看清條款里的 “坑”，比如有沒有 “單眼不賠”“可逆治療不賠” 這類約定；就診時(shí)要保存好所有病歷、檢查報(bào)告，尤其是醫(yī)生關(guān)于 “病情緊急性”“治療必要性” 的記錄 —— 這些都是日后重疾險(xiǎn)拒賠時(shí)，法律維權(quán)的關(guān)鍵證據(jù)。

對(duì)比案例

在2022年類似案例中，李某因糖尿病視網(wǎng)膜病變單眼失明索賠被拒，法院支持保險(xiǎn)公司主張。區(qū)別在于：1.李某保單明確將"單眼失明"列為除外責(zé)任；2.糖尿病視網(wǎng)膜病變屬慢性病，不符合"突發(fā)性"特征；3.李某視力可通過玻璃體手術(shù)部分恢復(fù)，且未達(dá)合同約定的0.02標(biāo)準(zhǔn)。

兩案差異表明：條款具體表述、疾病性質(zhì)、治療手段等因素均會(huì)影響裁判結(jié)果。投保時(shí)仔細(xì)審查免責(zé)條款、治療期間完整保存病歷、理賠時(shí)專業(yè)解讀醫(yī)學(xué)資料，是維護(hù)權(quán)益的關(guān)鍵。

結(jié)語(yǔ)：別讓 “條款數(shù)字” 耽誤了救命，專業(yè)律師能幫你拆 “死結(jié)”

回到張某的案子，我們能明顯感覺到：一場(chǎng)角膜移植引發(fā)的重疾險(xiǎn)拒賠，輸贏可能就藏在 “視力 0.02 還是 0.01”“單眼還是雙眼” 這些細(xì)節(jié)里。但對(duì)患者來說，這些 “細(xì)節(jié)” 關(guān)系到能不能及時(shí)做手術(shù)、能不能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) —— 這時(shí)候，要是自己跟保險(xiǎn)公司耗，很容易被 “條款術(shù)語(yǔ)” 繞暈，錯(cuò)過最佳維權(quán)時(shí)機(jī)。

很多人覺得 “案子看著差不多，自己處理就行”，但實(shí)際上，每個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠案件的細(xì)節(jié)都不一樣：比如條款里 “失明” 的定義有沒有特別說明、醫(yī)生病歷里有沒有寫 “視力接近失明”、保險(xiǎn)公司有沒有在投保時(shí)提示過 “單眼不賠”—— 這些細(xì)微差別，可能直接決定結(jié)果。

這正是何帆律師理這類案件的優(yōu)勢(shì)所在：因?yàn)橛嗅t(yī)學(xué)背景，我能看懂病歷里的 “潛臺(tái)詞”，比如醫(yī)生寫的 “視力光感” 在法律上意味著什么；曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問，我太清楚他們會(huì)用哪些條款 “挖坑”，知道怎么找到漏洞；加上之前做法官時(shí)審理過大量保險(xiǎn)糾紛，我能預(yù)判法院會(huì)關(guān)注哪些點(diǎn)，提前準(zhǔn)備好證據(jù)。

所以說，遇到角膜移植這類涉及復(fù)雜醫(yī)學(xué)和條款的重疾險(xiǎn)拒賠，別自己硬扛。找個(gè)既懂醫(yī)學(xué)、又懂保險(xiǎn)套路、還熟悉法院思路的律師，才能幫你把 “條款數(shù)字” 和 “實(shí)際病情” 理清楚，讓法律維權(quán)更有底氣。畢竟，在眼睛的光明和冰冷的條款之間，你需要的是一個(gè)能幫你爭(zhēng)取公道的專業(yè)幫手。