劉教授：肝病降酶三治法

劉教授其所創(chuàng)肝病降酶治法，將病毒性肝炎的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高歸納為濕熱蘊(yùn)毒、肝郁化熱、肝陰不足三種常見證型，辨證立法，組方遣藥。

一、濕熱蘊(yùn)毒證治法

濕邪重濁黏滯，濕熱互結(jié)，氤氳化毒，尤怡云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。濕熱蘊(yùn)毒證多伴有黃疸，臨床癥見身目俱黃，小便色黃，胸脘痞悶，腹脹納呆，惡心或嘔吐，脅部不適或脹痛，惡寒發(fā)熱，脈弦滑或弦數(shù)，舌質(zhì)紅苔黃膩。此證又分三型：

1、濕熱俱盛者，清熱與利濕并重，遵《內(nèi)經(jīng)》“間者并行”之法；

2、熱重于濕者，則以苦寒清熱為主，淡滲利濕為輔；

3、濕重于熱者，則遵《金匱》“隨其所得而攻之”治法，以淡滲利濕為主，苦寒清熱為輔，濕去熱孤。無獨(dú)有偶，知名中醫(yī)肝病學(xué)家尹常健教授將降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的常用治法歸納為清利法、活血法、疏達(dá)法、芳化法、酸甘化陰法五法，“熱當(dāng)清之，濕當(dāng)利之，濕熱相合，清利并用之”，并特別強(qiáng)調(diào)了清利法。尹常健指出清利法與活血法是降酶治法中應(yīng)用機(jī)會最多、頻率最高、療效也最為確切的兩法。清熱利濕并重法，治療方藥以茵陳蒿湯合四苓散為基本方。

劉獻(xiàn)琳指出茵陳用量宜重，一般30~60g。大黃的用量，視情況而定，以大便微利為度，使病人每日大便2~3次為宜。清熱利濕法以苦寒清熱為主，淡滲利濕為輔。重用黃連、黃芩、黃柏、梔子、板藍(lán)根、白花蛇舌草、龍膽草、馬齒莧、虎杖等，配合適量的淡滲藥物，選方如梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳蒿湯等。劉獻(xiàn)琳指出茵陳蒿湯與梔子大黃湯作用相類似，前者大黃二兩，有茵陳，后者大黃一兩，且有枳實(shí)、豆豉，可知利濕通便退黃，茵陳蒿湯優(yōu)；和胃除煩，梔子大黃湯勝，二者病位重點(diǎn)，一在腹部（腸），一在心下（胃），臨證當(dāng)細(xì)分。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》載：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”張仲景只言柴胡湯，未作細(xì)分。劉獻(xiàn)琳指出除主癥外，有潮熱便秘者，宜用大柴胡湯加茵陳；大便不干者，用小柴胡湯加芍藥、茵陳，不僅利濕退黃，也降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。黃疸必傷血，《張氏醫(yī)通·黃疸》載：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也。”針對乙肝表面抗原陽性，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，多屬毒熱蘊(yùn)結(jié)血分，劉獻(xiàn)琳自擬經(jīng)驗(yàn)方虎杖散，清肝涼血解毒。方用虎杖100g，蜂房60g，紫草100g，龍膽草100g，豨薟草100g，僵蠶40g，檳榔100g，蟬蛻100g，共為細(xì)面，每服9g，每日3次，溫開水送下。肝硬化兼有瘀血的患者，選方當(dāng)歸芍藥散、下瘀血湯。

周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》載：“黃之為色，血與水和雜而然也。”氣血水同病是病毒性肝炎常見的病機(jī)特點(diǎn)，其因于濕熱，病著則在瘀血，針對慢性病毒性肝炎后期，肝大或肝脾腫大，病機(jī)屬血瘀水停的患者，劉獻(xiàn)琳組方水紅花子湯以活血化瘀，利水消積，則血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。

方用水紅花子10g，馬鞭草30g，干漆炭5g，三棱10g，莪術(shù)10g，瓦楞子24g，雞內(nèi)金10g，山藥24g，大棗5枚，水煎服。利濕清熱法以淡滲利濕為主，苦寒清熱為輔。

《金匱要略心典》載：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)。水血痰食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除?！睗駸崽N(yùn)毒，攻其所據(jù)，濕去則熱孤，方中苦寒清熱之藥味宜少，用量亦適當(dāng)減少，淡滲利濕藥用量需加重，茯苓、澤瀉、玉米須、豬苓、車前子、白茅根等均可應(yīng)用，劉獻(xiàn)琳化裁四苓散。方用茯苓、茯苓皮各30g，白術(shù)、蒼術(shù)各10g，澤瀉18g，豬苓15g，玉米須30g，車前子18g（包煎），水煎服。

劉獻(xiàn)琳指出葉天士治療濕病分三焦論治，但濕郁三焦，升降失司，重點(diǎn)在于脾胃，吳鞠通的五個加減正氣散，即是從葉案套出，一方而分為五，而主藥藿、樸、陳、苓不變，其方藥組成仍不離三焦分治之旨。臨證應(yīng)該祛濕主要原則，淡滲利濕、苦寒清熱，配合其他分消走泄的方法。

二、肝郁化熱證治法

無黃疸型肝炎以肝郁脾虛者多見，治則疏肝健脾，以逍遙散、柴胡疏肝散、小柴胡湯為基本方加減治療。肝郁化火，肝郁化熱證多見于急性無黃疸型或慢性肝炎活動期，以清泄肝熱為法，在參芪逍遙散、一貫煎方劑中加入龍膽草、秦艽、梔子、虎杖、黃芩等。劉獻(xiàn)琳弟子陶漢華教授指出，肝郁脾虛證當(dāng)辨明肝郁、脾虛二者孰輕孰重？脾虛甚者，重用黃芪、黨參、白術(shù)等益氣補(bǔ)虛之品，其中黨參、黃芪用量多為25~30g；肝區(qū)痛甚者，可加丹參、紅花、延胡索、川楝子等理氣活血之品，選用成方金鈴子散、越鞠丸等加減；熱入血分，加用丹皮、赤芍等涼血散血之品，選方犀角地黃湯而不用犀角，以生地黃30g，赤、白芍各10g，丹皮15g，合入方劑之中，或與二至丸合方，以清熱涼血。

三、肝陰不足證治法

肝陰不足或氣陰雙虧是病毒性肝炎血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的常見證型，多見于慢性肝炎活動期。

特別提醒：所涉及之處方用藥，僅供臨床醫(yī)生參考，非中醫(yī)專業(yè)人士請勿擅自試方。