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4億人次跨省就醫(yī),醫(yī)改專家:參保地基金外流,建議分級診療

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本文來源:時代周報 作者:阿力米熱

2023年元旦,我國正式實施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,極大地減輕了異地就醫(yī)群眾的經(jīng)濟負擔。

近日,國新辦召開“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列新聞發(fā)布會。國家發(fā)展改革委主任鄭柵潔介紹,“十四五”期間,全國實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,覆蓋超4億人次。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示,2025年一季度,跨省結(jié)算為群眾墊付的診療資金達到469.92億元,較2024年同期增長了11.44%。作為惠及廣大群眾的有利舉措,其背后是國家大力推進醫(yī)療公平有效的初心。

不過隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口像更多發(fā)展機會的城市流動,隱藏的醫(yī)保基金風險、醫(yī)療資源發(fā)展不均衡等問題也逐漸顯現(xiàn),比如參保地醫(yī)保基金外流嚴重,部分城市異地就醫(yī)支出已占當?shù)蒯t(yī)保基金總支出的40%以上。

這種情況是否會加劇基金流出地醫(yī)院的經(jīng)營壓力?為了改善這一情況,是否有化解經(jīng)驗可以參考?對此,時代周報記者專訪了有豐富一線工作經(jīng)驗的醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才。

徐毓才認為,異地就醫(yī)往往是不得已而為之的。醫(yī)保基金大量外流,會擠占本地就醫(yī)基金,使基層醫(yī)院經(jīng)營困難,甚至可能引發(fā)過度醫(yī)療,進一步削弱患者對基層醫(yī)院的信任。

“因此,需要加快分級診療體系建設(shè),實現(xiàn)大病不出省,一般病市縣解決,日常疾病基層解決。”徐毓才說道。


醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才

異地就醫(yī)的“馬太效應”

時代周報:2025年一季度,全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及7075.26萬人次,較2024年同期增長了37.97%。而“十四五”期間,已覆蓋超4億人次異地就醫(yī)直接結(jié)算政策持續(xù)到現(xiàn)在,帶來了哪些積極影響?

徐毓才:異地就醫(yī)人群主要分為兩種情況:第一種是由于人口向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)流動并長期定居,這些地區(qū)就業(yè)機會多,但參保地仍在原籍,因此需要異地就醫(yī);第二種則是由于醫(yī)療資源分布不均衡,一些地區(qū)的醫(yī)療服務能力較弱,導致患者需要到醫(yī)療資源更豐富的地區(qū)就醫(yī)。

從勞動力要素市場來看,異地就醫(yī)直接結(jié)算提高了流動人口就醫(yī)的可能性和可負擔性。過去,異地就醫(yī)的患者需要先全額墊付醫(yī)療費用,然后憑相關(guān)票據(jù)再回參保地報銷。對于一些重大疾病或長期治療的患者來說,墊付金額巨大,給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。而異地就醫(yī)直接結(jié)算后,患者只需支付個人負擔的部分,醫(yī)保支付的費用由醫(yī)保部門與醫(yī)院直接結(jié)算,大大減輕了墊付壓力。

與此同時,異地就醫(yī)直接結(jié)算增強了流動人口的城市融入感,有利于勞動力的流動。這種政策的實施,使得流動人口在就醫(yī)時能夠享受到與本地居民相同的便利,減少了因就醫(yī)不便帶來的心理負擔,從而更好地融入城市生活。

從醫(yī)保制度體系而言,異地就醫(yī)直接結(jié)算推進了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建立,有助于進一步提高醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次,形成更加公平可持續(xù)的醫(yī)保制度體系。

時代周報:患者異地就醫(yī)享受的是就醫(yī)地的醫(yī)療資源,花的是參保地的錢,而這也導致參保地醫(yī)保基金嚴重外流。如何看待醫(yī)保基金外流情況?是否會讓參保地醫(yī)院經(jīng)營困難?

徐毓才:我們需要從兩個方面來看待這個問題。

通常而言,醫(yī)保基金外流越嚴重的地區(qū),往往面臨政府財政投入不足、當?shù)蒯t(yī)療資源薄弱以及周邊有發(fā)達的醫(yī)療資源等問題,這些因素相互作用,吸引患者前往異地就醫(yī)。這種情況并非一蹴而就就能解決,對于患者的就醫(yī)需求,采取強硬的限制措施顯然是不合適的。因此,我們需要從長遠和綜合的角度去看待和解決這個問題。

另一方面,國家醫(yī)保政策的改革確實做了很多工作,以方便患者異地就醫(yī),取消了許多限制性措施。例如,實施異地就醫(yī)直接結(jié)算,簡化審批程序,通過網(wǎng)上審批等方式,以及實行異地就醫(yī)標準起付線等政策,這些都促進了老百姓的異地就醫(yī),提高了就醫(yī)的便利性。

然而,醫(yī)保政策的放寬雖然方便了患者就醫(yī)報銷,但也導致了醫(yī)保基金的流失。特別是在貧困地區(qū),本來就薄弱的醫(yī)療機構(gòu)服務能力,因為醫(yī)保基金的外流而難以得到有效的支持和提升。結(jié)果就是,越落后的地區(qū)越留不住病人,基金外流加劇,導致這些地區(qū)的醫(yī)療服務能力進一步減弱,基層醫(yī)療機構(gòu)面臨更大的困難。

長期如此,將導致這種情況與國家“醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”的醫(yī)改政策的目標越來越遠。因此,如我們需要在推進醫(yī)保政策改革的同時,確保醫(yī)保基金的有效利用,提升基層醫(yī)療服務能力,避免出現(xiàn)“越窮越弱”的惡性循環(huán)。

時代周報:為了控制基金外流,維持醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展。是否誘發(fā)過度醫(yī)療、提高報銷門檻、“爭搶病人”的現(xiàn)象?如果存在這種情況,會不會進一步加劇患者對基層醫(yī)院的信任危機?

徐毓才:從目前的情況來看,過去采取的一些措施有其必要性,這與醫(yī)療服務的特性有關(guān):無法做到讓每個人都滿意,因為醫(yī)療服務的需求是無限的。醫(yī)療服務質(zhì)量越好,需求越大。因此,各地采取的一些看起來比較強硬的措施,實際上與當前我國的醫(yī)療發(fā)展狀況和有限的醫(yī)保基金總量密切相關(guān)。

這種管控在國際上也有先例,例如英國的分級診療體系也并非放任自由流動。完全自由流動會導致“馬太效應”——資源好的地區(qū)越來越好,資源差的地區(qū)越來越差。這種失衡會帶來很多問題,比如效率降低、不公平現(xiàn)象增加、成本難以控制、基層醫(yī)療機構(gòu)難以維持等。關(guān)鍵在于,我們的醫(yī)保基金總量是有限的,必須確保其用于最優(yōu)先的領(lǐng)域,發(fā)揮最大的健康效益。

那么,這種情況是否會加劇基層群眾或患者對醫(yī)院的信任危機呢?我認為,這種情況可能會出現(xiàn),但我們必須權(quán)衡各種因素。當前,各方面的利益都需要綜合考量。無論未來醫(yī)療發(fā)展到什么階段,判斷政策措施的有效性和合理性,都需要結(jié)合時代背景和當?shù)貙嶋H情況,不能簡單地評價好與壞。如果只用非黑即白的方法去解決問題,可能會適得其反,效果不佳。


醫(yī)師團隊咨詢和檢查 圖源:圖蟲創(chuàng)意

時代周報:今年1月,國家醫(yī)保局發(fā)文稱,2025年底前,所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費用納入就醫(yī)地按病種付費管理。包括按病組DRG付費和病種分值DIP付費兩種形式。這背后的邏輯是什么,是否為控制異地就醫(yī)基金外流的一種方式?實施時是否順暢?

徐毓才:過去,醫(yī)保支付采用按項目付費模式,醫(yī)院按檢查、用藥、手術(shù)等逐項收費,醫(yī)保也按此與醫(yī)院結(jié)算。這種模式導致“醫(yī)生點菜,醫(yī)保買單”,醫(yī)療機構(gòu)為增加收入,可能過度醫(yī)療,檢查和治療項目越多,收入越高。這不僅威脅有限的醫(yī)保基金,還導致住院量和醫(yī)保費用增加,財政投入及醫(yī)保繳費壓力增大。

為改變這一局面,國家醫(yī)保局借鑒國際經(jīng)驗,推行按病種付費。通過大數(shù)據(jù)分析,確定區(qū)域內(nèi)治療某種疾病所需的平均費用,醫(yī)保按此標準向醫(yī)療機構(gòu)支付。雖然醫(yī)院與病人結(jié)算仍按項目進行,但醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算按病種平均費用計算。

這一模式促使醫(yī)療機構(gòu)改變診療行為,避免過度醫(yī)療和不必要的項目治療,因為醫(yī)保支付有上限,超出部分由醫(yī)院承擔,節(jié)約部分歸醫(yī)院所有,從而有效節(jié)約醫(yī)保基金。

然而,由于醫(yī)保部門自身能力有限,這些政策在很大程度上可能只照顧了少數(shù)人的利益。另一個問題是,醫(yī)保是否應該將更多昂貴的藥品納入醫(yī)保目錄?值得重新審視。

醫(yī)保基金的盤子有限,必須優(yōu)先“保基本”。理想的結(jié)構(gòu)應當是:基本醫(yī)保守住底線,個性化、高端需求交由商業(yè)保險補充,形成多層次保障。但醫(yī)保目錄近年持續(xù)擴容,一些適應癥窄、價格高、受眾小的高價新藥被納入,這難免擠占了醫(yī)保基金,其在一定程度上會讓另一部分患者收益面縮小,利益受損。

建立合理的轉(zhuǎn)診篩選機制

時代周報:對于上述的這些情況,有什么破解辦法嗎?參保地能夠采取什么措施減輕這種對醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)的影響?

徐毓才:可以建議部門優(yōu)化各項政策,特別是異地就醫(yī)結(jié)算政策。不能放任病人自由流動,因為部分疾病在當?shù)厥强梢灾委煹模皇遣∪藢Ξ數(shù)蒯t(yī)療不放心,希望獲得更好的醫(yī)療服務。對于這些情況,應適當降低報銷比例,因此高效合理的轉(zhuǎn)診程序便是一道很好的篩選機制,否則人口流出地的醫(yī)保基金缺口可能會更大。

為維持醫(yī)保基金的可持續(xù)性,現(xiàn)有的一個解決思路是,按照三明醫(yī)改的經(jīng)驗推行縣域醫(yī)共體建設(shè)和醫(yī)保基金“打包支付”(醫(yī)共體指以縣級醫(yī)院為龍頭,整合縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源,形成一個醫(yī)療體系)。簡單來說,就是按縣域、按人頭、按年度打包給牽頭醫(yī)院,實行超支不補結(jié)余歸己,且參保居民的醫(yī)療報銷,由當?shù)蒯t(yī)院結(jié)算。

這樣調(diào)整之后,一直由醫(yī)保管的錢袋子回到了醫(yī)院手里,也能倒逼醫(yī)院管控成本,減少醫(yī)療浪費,醫(yī)生也不能多開檢查項目或者藥品。并且通過牽頭醫(yī)院的覆蓋情況,也能提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力,留住更多病人。

與此同時,為了合理利用醫(yī)保基金,醫(yī)院還可以通過慢性病預防管理,減少居民就醫(yī)次數(shù),避免或推遲嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。這不僅符合老百姓“少得病、不得病”的希望,而且也能降低醫(yī)療費用支出,減輕醫(yī)保支付壓力。

實踐已經(jīng)證明,按照這個思路去做的,幾乎所有的地方的醫(yī)保基金都夠用,都有結(jié)余,老百姓的健康也有保障。

時代周報:從監(jiān)管的角度看,異地就醫(yī)基金監(jiān)管的現(xiàn)狀如何?如何加強就醫(yī)地的監(jiān)管責任?

徐毓才:目前醫(yī)保基金監(jiān)管主要采取行政檢查、飛行檢查(醫(yī)療保障行政部門組織實施,對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展的不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查)、行政處罰等剛性手段,形成“以罰代管”的路徑。

例如,飛行檢查制度自2019年建立以來,至少已累計追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元。產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強化高壓震懾的積極效應。

不過,我們也要看到,各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還面臨著較大的虧損。《2023年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示,截至2022年,各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負債率約為47.16%,較上年增加了5.8個百分點。這就意味著,如何平衡“嚴管”與“促活”是需要思考的問題。

與此同時,面對DRG支付改革、創(chuàng)新藥械準入等專業(yè)領(lǐng)域,若醫(yī)保基金監(jiān)管人員缺乏臨床醫(yī)學、藥學、流行病統(tǒng)計、大數(shù)據(jù)風控等經(jīng)驗,會導致既看不懂復雜術(shù)式背后的醫(yī)學邏輯,也難以判斷新藥、新耗材的合理價格區(qū)間。

此外,監(jiān)管部門與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)之間缺乏常態(tài)化、制度化的溝通協(xié)作,也會導致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)生存艱難。

綜合可見,醫(yī)保基金監(jiān)管需要綜合治理,采取多種科學方法做到精細化,而不簡單的控制流量。

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