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低鉀血癥探秘之旅~

撰文：徐漢文

審核：史曉光教授

之前急診搶救室送來一個四肢無力的18歲小姑娘，血鉀僅有1.8mmol/L，在追溯低鉀血癥病因的過程中，逐一抽絲剝繭依然沒有發(fā)現(xiàn)病因，直到在小姑娘的床頭柜上發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)拙尤皇且环N常見的零食。一起來看看病例詳情。

I病史回顧

主訴：四肢無力3天。

現(xiàn)病史：患者3天前出現(xiàn)四肢無力，當(dāng)時無明顯惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無腹痛、腹瀉，無呼吸困難，開始未予重視就診，3天來四肢無力未明顯緩解，至我院急診就診。查急診電解質(zhì)：鉀1.8mmol/L，鈉139mmol/L，氯102mmol/L，急診肝腎功能、血常規(guī)未見明顯異常，急診予靜脈補鉀治療，四肢無力稍緩解。現(xiàn)為進一步治療、查明低鉀原因，擬“低鉀血癥”收住入院。

既往史、個人史、家族史無殊。

查體：體溫36.8℃，脈搏94次/分，呼吸20次/分，血壓150/96mmHg，身高160cm，體重60kg，BMI 23.4kg/m2，神志清，對答切題，反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，口唇不紺，頸軟，雙肺呼吸音清，雙肺未及明顯干濕性羅音，心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙上肢肌力III級，雙下肢肌力III級，膝腱反射減弱，神經(jīng)系統(tǒng)病理反射未引出。

初步診斷：低鉀血癥。

I入院檢查

入院后予靜脈聯(lián)合口服補鉀，并完善相關(guān)檢驗檢查：

急診動脈血氣分析：鉀離子3.5mmol/L，離子鈣1.14mmol/L，葡萄糖5.90mmol/L，pH 7.452，二氧化碳分壓37.4mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度26.5mmol/L；

甲狀旁腺素113.9pg/ml，25羥基維生素D 16.10ng/ml；

血常規(guī)檢查、尿常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、性激素5項、抗核抗體譜+ANA+dsDNA+抗環(huán)瓜氨酸肽抗體測定、類風(fēng)濕抗體、甲狀腺功能、骨代謝指標(biāo)、TRAB、凝血功能、TPOAB、TGAB未見明顯異常；

常規(guī)心電圖：1.竇性心律，2.ST-T改變；

雙腎上腺CT平掃：左側(cè)腎上腺稍增粗。附見：雙腎低密度灶。

甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 3類）。

患者左側(cè)腎上腺增粗，此次因低鉀血癥入院，入院血壓稍高，難道是腎上腺皮質(zhì)激素異常分泌引起的低鉀？原醛？皮質(zhì)醇增多？

完善皮質(zhì)醇節(jié)律、血醛固酮、腎素濃度、ARR比值和24小時尿鉀定量：促腎上腺皮質(zhì)激素測定（早8點、下午4點）：42.40pg/ml、27.10pg/ml；皮質(zhì)醇測定（早8點、下午4點、凌晨12點）：150.00μg/L、100.00μg/L、28.90μg/L（1ug/dl=10ug/L）。24小時尿液生化檢測：24小時尿量2.00L，尿鉀總量53.88mmol。血醛固酮、腎素、ARR比值均在正常范圍。

是什么導(dǎo)致了低鉀？

按照低鉀血癥診療流程（見下圖），入院后24小時尿鉀提示腎性失鉀，完善自身免疫性抗體均正常，血氣也沒有提示酸中毒，皮質(zhì)醇及ACTH節(jié)律正常，醛固酮濃度、腎素、ARR比值未見明顯異常，那患者的低鉀血癥病因究竟來自哪里？

低鉀血癥診療流程

筆者既往曾遇到患者使用利尿劑或甘草類制劑等導(dǎo)致的低鉀血癥，但本例患者平素沒有高血壓病史，也沒有服用利尿劑或甘草類制劑的情況，入院測血壓150/96mmHg，腎素及醛固酮濃度也是正常的，無法解釋患者的低鉀病因，那會是什么原因引起低鉀血癥呢？

再次追問病史，患者否認(rèn)平素右邊服用皮質(zhì)醇類激素也沒有外用皮質(zhì)醇類藥劑的病史，仍然一無所獲。

病情急轉(zhuǎn)直下，“元兇”竟是……

復(fù)查時患者血鉀已回升至正常，打算第二天出院，誰料夜間突然再次發(fā)作四肢無力，急查電解質(zhì)示鉀2.5mmol/L、鈉137mmol/L、氯100mmol/L。隨即詳細詢問患者入院期間生活細節(jié)，患者再次否認(rèn)使用醫(yī)院派發(fā)藥物之外的其他藥物。此時，患者母親稱患者除進食話梅外，其余藥物、餐食及飲用水均來自醫(yī)院。只是這次出人意料的是，患者母親在旁說這個小饞貓除了一直在吃話梅，其他的東西包括藥物、餐食、飲用水都是你們醫(yī)院發(fā)的。

話梅？筆者隨機靈光乍現(xiàn)，研究生期間曾聽過有患者長期服用話梅導(dǎo)致低鉀血癥的，莫非這個患者也是如此，這次的低鉀血癥病因探查竟是以如此意外的方式發(fā)現(xiàn)。隨即查看患者床頭柜上話梅的輔料說明書，其中赫然寫著甜味劑甘草甜素。

甜味劑甘草甜素就是始作俑者，那么甘草甜素是什么？

甘草甜素是從藥用植物甘草中提取出來的一種高甜度、低熱值的混合物質(zhì)。甘草自古以來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥和食品加工中。甘草甜素作為食品的甜味劑，可與砂糖、葡萄糖等糖類并用或與糖精等配合，廣泛用于各類食品。甘草甜素也可制成甘草酸類制劑如復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二胺等，可促進膽色素代謝，降低轉(zhuǎn)氨酶，具有抗炎、抗過敏及保護膜結(jié)構(gòu)等作用。

甘草甜素水解的甘草酸具有類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可通過抑制腎小管上皮細胞中的11β-羥類固醇脫氫酶活性，抑制皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為無活性的皮質(zhì)酮，導(dǎo)致皮質(zhì)醇的異常蓄積，皮質(zhì)醇結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體的能力與醛固酮相當(dāng)，因此腎臟內(nèi)未轉(zhuǎn)化的高濃度皮質(zhì)醇可激活鹽皮質(zhì)激素受體，誘發(fā)高鹽皮質(zhì)激素狀態(tài)，即獲得性表觀鹽皮質(zhì)激素過多癥（AME）。

甘草類藥物誘發(fā)的AME具有個體差異性，有人長期服用可能一點事都沒有，而部分患者對于這類藥物敏感性很高，就算只是小劑量服用也會引發(fā)AME。

本例患者的特殊之處在于醛固酮及腎素濃度在正常范圍，同時也缺乏24h尿游離皮質(zhì)醇的檢驗結(jié)果，這些原因一定程度上干擾了診斷，在結(jié)合病史及相關(guān)檢驗檢查后進行排他性診斷，考慮是話梅中的甘草類制劑引起低鉀血癥，在后續(xù)的隨訪過程中也發(fā)現(xiàn)患者在停止食用話梅后未再發(fā)作過低鉀，這在側(cè)面也驗證了話梅是罪魁禍?zhǔn)住?/strong>

總結(jié)

低鉀血癥的治療并不復(fù)雜，關(guān)鍵在于病因的鑒別，臨床上經(jīng)常見到類甘草酸制劑引起的低鉀血癥，此例患者是由常見的零食話梅引起，罪魁禍?zhǔn)走€是話梅中的添加劑甘草甜素引起，臨床上較少見到，其鑒別重點還是在于病史的詳細詢問和自身對于低鉀血癥病因診療流程的詳細掌握，當(dāng)遇到病因不明的低鉀血癥，病史的詳細追溯往往是保障正確診斷的基礎(chǔ)，通過本文的病例，希望能給各位同行日常的診療工作帶來啟發(fā)，減少漏診誤診，減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。

專家簡介

史曉光教授

• 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

• 主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師

• 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科主任

• 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺學(xué)組委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員

• 遼寧省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會候任主任委員

• 遼寧省免疫學(xué)會第五屆理事會常務(wù)理事

• 內(nèi)分泌免疫分會副主任委員

參考文獻：

[1] 張良,解俊敏,王占啟,等. 大劑量復(fù)方甘草片引起惡性心律失常1例.中華心血管病雜志,2024，52(07) : 827-829. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230913-00156.

[2] McHugh, Joseph et al. “A life-threatening case of pseudo-aldosteronism secondary to excessive liquorice ingestion.” BMC endocrine disorders vol. 21,1 158. 6 Aug. 2021, doi:10.1186/s12902-021-00816-4.

[3] 汪志超,余瑩,黃潔麗,甘草酸苷致表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合征伴橫紋肌溶解1例.中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫,2022，04(01) : 1224-1225. DOI: 10.13507/j.issn.1674-3474.2018.12.026.

[4]張曉娜,賈紅蔚,王坤玲,等. 甘草和氫氯噻嗪合用后出現(xiàn)低鉀血癥1例.國際內(nèi)分泌代謝雜志,2022，42(02) : 154-156. DOI: 10.3760/cma.j.cn121383-20201102-11004

[5] Carvajal, Cristian A et al. “Classic and Nonclassic Apparent Mineralocorticoid Excess Syndrome.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 105,4 (2020): dgz315. doi:10.1210/clinem/dgz315.

責(zé)任編輯丨小林

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