引言

"救命的手術做了，保險卻拒賠了"，這是許多重大疾病患者面臨的現實困境。當一位尿毒癥患者歷經千辛萬苦找到親屬配型成功并完成腎移植手術后，保險公司卻以"親屬供腎不屬于異體移植"為由拒絕賠付，這種拒賠理由是否站得住腳？本文將結合具體案例，從醫學定義、保險條款解釋和法律適用三個維度，深入分析這一頗具爭議的保險理賠難題。

案情概述

2022年3月，李某被確診為終末期腎病（尿毒癥），需要進行腎移植手術。其胞兄經配型檢查符合捐獻條件，于同年8月成功完成活體腎移植手術。李某此前投保的重大疾病保險條款約定："終末期腎病指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術"。然而，保險公司在理賠時提出異議，認為條款中"腎臟移植手術"特指"異體腎移植"，而親屬間的活體腎移植因存在血緣關系，不應認定為"異體移植"，故拒絕承擔保險責任。李某則認為，醫學上所有非自身的腎臟移植均屬異體移植，保險公司的解釋違背醫學常識，遂提起訴訟。

醫學視角下的腎移植分類

從醫學專業角度，腎移植可分為自體移植和異體移植兩大類。自體移植極為罕見，主要指將患者自身腎臟取出處理后再植回；而異體移植則是指將供體的腎臟移植給受體，包括尸體供腎和活體供腎兩種形式。活體供腎又分為親屬活體供腎和非親屬活體供腎。醫學界公認，只要供體與受體非同一人，無論是否存在血緣關系，均屬于異體移植范疇。

在本案中，李某接受的胞兄供腎移植，雖存在血緣關系，但從組織相容性抗原看仍存在差異，術后必須終身服用抗排斥藥物，完全符合異體移植的醫學特征。保險公司將"異體移植"狹隘地解釋為"無血緣關系的移植"，既不符合《人體器官移植條例》對活體移植的規定，也與臨床醫學實踐相悖。值得注意的是，我國活體腎移植中親屬供腎占比超過80%，若按保險公司解釋，絕大多數腎移植患者都將被排除在保障范圍外，顯然違背保險產品設計初衷。

何帆律師解讀

本案爭議焦點在于對保險條款中"腎臟移植手術"的解釋。根據保險法第三十條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，對條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋；有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

首先，從文義解釋角度看，"腎臟移植手術"在醫學專業領域有明確界定，即指將供體腎臟移植入受體體內的手術過程，不區分供受體關系。保險公司在條款中未對"腎臟移植"作限定性說明，應按行業通用理解執行。類似判例中，法院多認為專業術語的解釋應當優先采納該專業領域的通用定義。

其次，從合同解釋原則看，保險公司將"異體移植"限縮解釋為"無血緣關系移植"屬于單方增設賠付條件。根據保險法司法解釋二，此類限制性解釋如未在合同中明確載明，且未對投保人進行特別提示說明，不應產生約束力。本案中，保險公司未能舉證證明其曾就"異體移植"的特殊定義向投保人作出明確說明。

再者，從合理期待原則分析，投保人購買重疾險的核心目的是獲取重大疾病保障，而終末期腎病的治療金標準就是規律透析或腎臟移植。李某接受符合醫療規范的腎移植手術，已滿足疾病治療需求，保險公司不應以移植來源這種非核心要素否定保險責任。類似案例顯示，法院通常保護被保險人對保險保障范圍的合理期待。

最后，從條款設計合理性考量，如果將親屬活體腎移植排除在保障范圍外，意味著絕大多數實際發生的腎移植手術都無法獲得理賠，這種解釋將使相關保險責任條款實質上失去意義，違背合同目的。保險監管機構近年出臺的《健康保險管理辦法》也明確要求，疾病定義應當符合通行醫學標準。

需要特別提醒的是，個案裁判結果可能因證據充分性、條款具體表述、告知義務履行情況等因素而有所不同。例如，若保險公司能證明在銷售過程中已特別強調"僅保障非親屬間移植"，或條款中有明確排除性表述，則裁判結果可能不同。

對比案例：類似案情不同判決

在一起類似糾紛中，法院卻支持了保險公司的拒賠決定。該案被保險人接受妻子供腎移植后申請理賠，保險公司同樣以"非異體移植"為由拒賠。法院最終支持保險公司主張，關鍵區別在于：第一，該案保險條款附錄的"重大疾病定義"中明確將"腎臟移植"限定為"非親屬間的異體腎臟移植"；第二，投保過程錄音顯示，銷售人員已就該限定條件向投保人進行特別說明；第三，投保單"特別約定"欄有投保人簽字確認"已知曉親屬間移植不在保障范圍內"。

這兩個案例的差異表明，保險條款的具體表述和告知義務的履行情況對裁判結果具有決定性影響。這也提醒消費者，投保時應仔細閱讀條款特別約定和除外責任，對不理解的醫學術語應要求保險公司解釋說明并留存證據，避免理賠時陷入解釋爭議。

結語：重疾險拒賠不可怕，找對律師才能拆 "陷阱"

回到李某的案子，我們能明顯感覺到：一場腎移植重疾險拒賠糾紛的輸贏，可能就藏在條款的某個字里，或者某次溝通的記錄里。比如條款里 "腎臟移植" 有沒有附加說明、保險公司有沒有證據證明 "特別提示過"、甚至醫學記錄里抗排斥藥的使用情況，都可能影響結果。

很多人覺得 "案子看著差不多，自己去跟保險公司爭就行"，但實際上，每個重疾險拒賠案件的細節都像 "指紋" 一樣獨特。就像李某這個案子，保險公司會不會拿出新的證據？條款里有沒有其他容易被忽略的 "坑"？這些都需要有人能精準判斷。

這也是我處理這類案件的優勢所在：因為有醫學背景，我能看懂病歷里的專業術語，知道哪些醫學證據能反駁保險公司的 "歪理"；曾擔任保險公司法律顧問的經歷，讓我太清楚他們常用的拒賠理由和背后的漏洞；加上之前做法官時審理過大量保險糾紛，我能預判案件在法院可能的走向，提前準備好應對策略。何帆律師畢業于985學校法學專業，保險拒賠案件全國風險代理，免差旅費。

所以說，遇到腎移植這類重疾險拒賠，別被保險公司的 "條款解釋" 嚇住，也別覺得 "自己能搞定"。找個既懂醫學、又懂保險套路、還熟悉法院判案思路的律師，才能幫你拆透那些藏在條款里的 "陷阱"—— 畢竟，法律維權的關鍵，就在于把每個細節都變成對你有利的 "武器"。