引言

胃癌是我國的高發惡性腫瘤之一，其發病數和死亡數分別位居所有惡性腫瘤的第五位和第三位，嚴重威脅國民健康1。隨著免疫治療等系統治療的快速發展，晚期胃癌一線治療方案已經相對成熟，但二線治療仍然存在較大的未滿足需求。為進一步開拓學術思維、推動腫瘤領域診療進步，【鑒證實例】系列欄目特邀臨床醫生分享病例，并請專家結合研究與指南進行點評。

本期由南京醫科大學第一附屬醫院王建醫生分享一例經呋喹替尼聯合紫杉醇二線治療的晚期胃腺癌病例，并邀請中國科學技術大學附屬第一醫院季楚舒教授對該病例進行點評。（提示注意：以下病例簡評僅系相關主治醫生在執業過程中的病情回顧與評述，供醫生讀者科學交流和參考。個體病例通常具有差異性，具體治療方案及用藥應當結合個體情況作出，并嚴格遵循醫囑。）

病例點評專家

- 季楚舒 教授 -

• 中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）

• 腫瘤內科，主任醫師

• 中國抗癌協會姑息治療專業委員會委員

• 安徽省腫瘤學會常委

• 安徽省腫瘤內科學會常委

• 安徽省抗癌協會常務理事

• 安徽省抗癌協會姑息治療專業主任委員

• 安徽省抗癌協會食管癌專業委員會副主任委員

病例提供專家

- 王建 副教授 -

• 南京醫科大學第一附屬醫院胃腫瘤中心，主任醫師

• 中國衛生健康委員會《消化系統抗腫瘤藥物合理用藥指南》編委

• 國家科技創新2030—“四大慢病”重大項目子課題負責人

• 中國藥學會抗腫瘤藥物專業委員會委員

• 中國抗癌協會罕見突變及罕見腫瘤專業委員會委員

• 中國抗癌協會腫瘤支持治療專業委員會委員

• 北京癌癥防治學會胃癌專業委員會常務委員

• 江蘇省抗癌協會胃癌專業委員會委員

• 江蘇省整合醫學研究會中西醫結合腫瘤治療專業委員會常務委員

• 南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會委員

基本情況

基本信息：

男性，67歲

主訴：

上腹部脹痛不適1月

既往史、家族史、手術史：

起搏器植入術

查體：

ECOG PS 1分

病史：

患者2023年11月起無明顯誘因下出現上腹部不適，伴反酸噯氣，無嘔血黑便

于2023年12月就診我院，查胃鏡示：1.胃竇潰瘍（Ca可能）2.十二指腸球炎3.慢性胃炎；活檢：[01]竇小，4塊；HP：（幽門螺旋桿菌）陰性。建議外科就診

圖1 2023年12月胃鏡檢查結果

病理診斷：（竇小：*4）腺上皮高級別上皮內瘤變，局灶癌變

圖2 2023年12月病理結果

分子檢測：PD-L1伴隨診斷結果：PD-L1（腫瘤細胞陰性，CPS約5），同期癌組織陰性對照PD-L1（-）。免疫組化結果：（竇小）腫瘤細胞：Her-2（2+），PMS2（+），MLHI（+），MSH2（+），MSH6（+）。診斷：熒光顯微鏡下腫瘤異質性明顯。熒光顯微鏡下見部分腫瘤細胞內HER2基因擴增，計數其中20個細胞，HER-2/CSP17比值約為3.23，HER-2信號平均拷貝數約為13.4，CSP17信號平均拷貝數約為4.15。FISH檢測結果示：HER-2基因部分擴增

實驗室檢查：甲胎蛋白（AFP） 593.9ng/ml

影像學檢查：賁門部胃壁增厚伴粘膜強化，請結合胃鏡檢查。肝胃間隙、腹腔干周圍多發腫大淋巴結，考慮轉移。肝微小囊腫。雙腎囊腫

圖3 2023年12月影像學檢查結果

一線治療

MDT討論：先行抗腫瘤治療后評估手術可能

姑息一線治療：

2023年12月至2024年3月行3周期XELOX方案化療聯合靶向、免疫治療，具體方案為奧沙利鉑+卡培他濱+曲妥珠單抗+信迪利單抗

療效評估：

2024年3月，淋巴結病灶：37*27mm，疾病進展（PD）

圖4 2023年12月、2024年3月療效評估

二線治療

姑息二線治療：

2024年3月至2024年8月采用化療聯合抗血管靶向治療，具體方案為紫杉醇+呋喹替尼

2024年8月起予呋喹替尼單藥口服維持治療

療效評估：

2025年4月淋巴結病灶縮小至20*17mm，達到部分緩解（PR）

圖5 2024年6月、2024年11月、2025年4月療效評估

AFP降至30.46 ng/ml

圖6 AFP結果

不良反應：

高血壓1級

圖7 病程示意圖

專家點評

該患者確診為AFP顯著升高的晚期胃肝樣腺癌，分子檢測提示HER2（2+）、CPS約5。初始采用XELOX方案+曲妥珠單抗+信迪利單抗進行治療，然而3個月后評估為疾病進展（PD）。鑒于胃肝樣腺癌對常規治療應答欠佳，結合Ⅱ期及Ⅰ期臨床研究中抗血管小分子靶向治療展現的潛在療效，調整治療方案為呋喹替尼聯合紫杉醇。經5個月聯合治療后，序貫呋喹替尼單藥維持。后續影像學評估顯示，患者淋巴結病灶顯著縮小，達到PR；血清AFP水平也從593.9ng/ml降至30.46 ng/ml。目前患者持續接受呋喹替尼單藥維持治療，持續保持臨床獲益，且治療安全性良好。該病例提示，在前期治療失敗的情況下，呋喹替尼聯合紫杉醇方案或存在為晚期胃肝樣腺癌患者仍帶來一定臨床獲益的可能性，目前（截至本文發布之日）該患者的PFS已超過1年，該治療方案值得進一步臨床探索，未來有望助力患者實現更長生存周期。

隨著醫學的快速發展，晚期胃癌的治療已轉變為以全身抗腫瘤藥物治療為主的綜合治療模式。血管內皮生長因子（VEGF）作為參與血管生成的關鍵因子之一，在胃癌發生發展過程中的表達水平顯著升高，從早期胃癌的3%-14%增至晚期胃癌的35%-44%2。這一發現為抗血管生成藥物的開發提供了理論依據。

抗血管生成藥物通過使異常的腫瘤血管"正常化"，可改善腫瘤組織的血液灌注，從而增強化療藥物的可及性和抗腫瘤活性。其與化療聯合使用時，不僅能產生協同增效作用，增強對腫瘤細胞和內皮細胞的直接細胞毒性，還能調控化療耐藥相關信號通路，如使Wnt/β-catenin通路下調3。這些機制為抗血管生成藥物聯合化療方案在晚期胃癌治療中的應用奠定了基礎。

近年來，晚期胃癌一線治療進展迅速，但二線治療選擇較為局限。可喜的是，抗血管生成藥物聯合化療方案取得了陽性結果。呋喹替尼作為一種高選擇性VEGFR 1、2、3激酶抑制劑，口服給藥后通過抑制腫瘤血管生成，在分子水平上阻斷VEGFR激酶活性，從而抑制腫瘤生長。其關鍵III期研究FRUTIGA顯示，相較于紫杉醇單藥治療，呋喹替尼聯合紫杉醇可顯著延長患者的中位無進展生存期（mPFS，5.6個月 vs. 2.7 個月，P<0.0001），提高客觀緩解率（ORR，42.5% vs. 22.4%，P<0.0001）和疾病控制率（DCR，77.2% vs. 56.3%，P<0.0001），并顯示出總生存期（OS）獲益趨勢（校正混雜因素后HR范圍為0.73-0.91）。另外，該方案安全性方面的表現亦符合預期4。

基于這一重要循證醫學證據，《中國腫瘤整合診治指南（CACA）2025版——胃癌》優先推薦既往使用過曲妥珠單抗的HER2陽性胃癌患者使用雷莫西尤單抗+紫杉醇或者呋喹替尼+紫杉醇5。這一進展為晚期胃癌患者提供了更豐富的治療策略并帶來新的治療希望。

【鑒證實例】系列欄目后續將呈遞更多有價值的臨床病例分享、大咖專業見解，誠邀讀者品鑒！

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參考文獻

1.鄭榮壽, 陳茹, 韓冰峰, 等. 2022年中國惡性腫瘤流行情況分析. 中華腫瘤雜志, 2024, 46(3):221-231.

2.Pang L, Wang J, Fan Y, et al. Correlations of TNM staging and lymph node metastasis of gastric cancer with MRI features and VEGF expression. Cancer Biomark. 2018;23(1):53-59.

3.Vo KT, Matthay KK, DuBois SG. Targeted antiangiogenic agents in combination with cytotoxic chemotherapy in preclinical and clinical studies in sarcoma. Clin Sarcoma Res. 2016 Jun 7;6:9.

4.Feng W, et al. Fruquintinib plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel for gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: the randomized phase 3 FRUTIGA trial. nature medicine (2024).

5.中國腫瘤整合診治指南（CACA）2025版——胃癌.

撰寫：Capps

審校：Robert

排版：Kenken

執行：Squid

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