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年僅38歲的T2DM患者中度肥胖，伴有高血壓，血糖控制差，如何個性化管理？

隨著現代生活方式的變革和全球肥胖問題的日益嚴峻，年輕人罹患2型糖尿病（T2DM）的現象日益普遍。這種“甜蜜的負擔”不僅悄然侵蝕著年輕一代的健康基石，更對他們的生活質量乃至未來構成了不容忽視的威脅。下面通過一位38歲男性患者的真實案例，一同深入探討如何對年輕患者制定科學、合理且有效的治療方案。

患者資料

患者，男，38歲。

主訴：口干、乏力4個月，發現血糖升高2周。

現病史：患者4個月前無明顯誘因出現口干、乏力，無明顯多飲、多尿，無明顯消瘦。2周前常規體檢發現血糖升高，空腹血糖（FPG）為13.0mmol/L，偶感頭暈，為進一步診治來我科。患病以來，飲食、運動無變化。二便如常，體重無著變。

既往史：高血壓病史1個月，最高180/110mmHg，口服非洛地平緩釋片5mg 每天1次（qd），卡維地洛片10mg qd，血壓控制在140-150/90-95mmHg，否認其他疾病。

個人史與家族史：否認吸煙，偶爾飲酒。2型糖尿病家族史。

體格檢查：
身高：178cm；體重：115kg；身體質量指數（BMI）：36.3kg/m2；腰圍：106cm；
體溫（T）：36.1℃；脈搏（P）：90次/分；血壓（BP）：145/90mmHg。

實驗室檢查：

影像學輔助檢查：

其他補充檢查：眼底檢查未見異常。

入院診斷：
1.2型糖尿病

2.高血壓病3級（極高危）
3.單純性肥胖

治療方案：
1.糖尿病教育，生活方式干預，適當運動
2.糖尿病藥物治療：二甲雙胍片0.25g 口服 每天三次（tid），司美格魯肽0.25mg 皮下注射 每周一次（qw），達格列凈10mg 口服 qd
3.高血壓藥物治療：非洛地平緩釋片5mg 口服 qd，卡維地洛片10mg 口服 qd
4.血糖監測：每周監測空腹及餐后血糖

治療過程及血糖監測（mmol/L）

隨訪情況：患者乏力、口干癥狀逐漸消失，體重逐漸減輕，治療6個月后無不適。

患者治療前后指標改善：

診療思路

患者青年男性，糖尿病癥狀明顯，中度肥胖，伴有高血壓，輔助檢查提示血糖及HbA1c明顯升高，伴有微量白蛋白尿，尿酮體及糖尿病抗體陰性，診斷T2DM、高血壓、肥胖明確。治療上首先強化糖尿病教育及生活方式干預，其次糖尿病藥物選擇上根據《中國2型糖尿病防治指南》，一線治療為二甲雙胍，排除其禁忌癥后，處方二甲雙胍。因患者化驗提示目前存在糖毒性，單獨二甲雙胍治療難以血糖達標，啟動注射類藥物治療，結合患者肥胖、高血壓等，首先選擇胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。從藥物依從性角度出發，選擇司美格魯肽作為降糖方案藥物之一。最后，患者出現微量白蛋白尿，不排除高血糖、高血壓及肥胖所致，為進一步預防尿蛋白加重，降糖方案增加鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）治療。

點評總結

該病例為一位38歲男性，主訴為口干、乏力4個月，發現血糖升高2周，診斷為T2DM，同時伴有高血壓病3級（極高危）和單純性肥胖。患者BMI為36.3kg/m2，屬于中度肥胖，且有T2DM家族史，這些因素均增加了糖尿病的發病風險。

患者的診斷依據充分。口干、乏力等癥狀提示糖尿病可能，體檢發現的高血糖進一步支持診斷。HbA1c高達9.9%，遠超正常范圍，結合糖尿病抗體陰性、尿酮體陰性，排除了1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥，T2DM診斷明確。同時，患者血壓145/90mmHg，結合既往高血壓病史，高血壓病3級（極高危）診斷合理。肥胖（BMI 36.3kg/m2）和微量白蛋白尿的存在，提示患者存在代謝綜合征的多種危險因素，增加了心血管疾病的風險。

從治療方案來看，醫生遵循了《中國2型糖尿病防治指南》的建議，首先進行生活方式干預和糖尿病教育，然后選擇二甲雙胍作為一線降糖藥物。由于患者存在糖毒性，單一藥物難以控制血糖，因此聯合使用了GLP-1RA司美格魯肽和SGLT2i達格列凈。這種聯合用藥方案充分考慮了患者的肥胖、高血壓等合并癥，兼顧了降糖效果和心血管保護作用。作為一種GLP-1RA，司美格魯肽具有顯著的降糖效果，能夠刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并且減緩胃排空，從而降低食欲和食物攝入，在此病例中發揮重要作用。

從治療過程來看，治療初期，患者血糖水平較高，空腹血糖（FPG）達14.0mmol/L，餐后2小時血糖（2h PPG）19.5mmol/L。使用司美格魯肽注射液，從開始每周注射0.25mg，增加至每周注射0.5mg，最后調整至每周注射1mg，用量逐漸增加，血糖逐漸下降。2023年6月2日隨訪時FPG降至7.2mmol/L，2h PPG為9.4mmol/L。2023年9月8日隨訪時FPG降至5.92mmol/L，PPG也得到了有效控制。患者乏力、口干癥狀逐漸消失，體重逐漸減輕，HbA1c從9.9%降至4.9%，治療6個月后無不適。

通過治療前后的指標對比，我們可以看到，患者的體重、腰圍和血壓均有所下降，血脂方面，雖然總膽固醇和甘油三酯略有波動，但整體仍處于較好控制狀態。從整體來看，該病例的治療方案科學合理，綜合治療措施也有效控制了患者的多種并發癥，提高了患者的生活質量，為類似患者的治療提供了有益的參考。

專家簡介

蔡曉凌 教授

• 北京大學人民醫院內分泌科主任醫師，博士研究生導師
  

• 主要從事新診斷糖尿病藥物治療，1型糖尿病，肥胖癥診治
  

• 中華醫學會糖尿病學分會青年委員
  

• 中華醫學會糖尿病學分會教育學組委員
  

• 北京醫學會糖尿病分會委員
  

• 中國女醫師學會糖尿病專委會委員
  

• 中國康復醫學會糖尿病預防與康復專業委員會副主任委員
  

• 中國智慧工程研究會智慧健康教育工作委員會內分泌代謝專委會副主任委員
  

• 中華糖尿病雜志通訊編委
  

• 中華醫學雜志英文版通訊編委
  

• 澳大利亞墨爾本大學訪問學者

專家簡介

朱崇貴 醫學博士

• 天津醫科大學總醫院內分泌代謝科副主任醫師
  

• 主要研究方向：垂體腎上腺疾病及非酒精性脂肪性肝病等

• 中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會青年委員會委員

• 天津市醫學影像技術研究會甲狀腺專病委員會委員

• 第四屆天津醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會青年委員會委員

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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