耳鳴的治療 —— 論“清陽(yáng)出上竅”

“清陽(yáng)出上竅”語(yǔ)出《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》。原文為“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”。

清陽(yáng)，指呼吸、發(fā)聲、視覺(jué)、味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等功能賴以發(fā)揮作用的精微物質(zhì)。

上竅，指耳、目、口、鼻五官。

即在生理情況下，清陽(yáng)之氣溫養(yǎng)上竅，以保證耳、目、口、鼻官竅的功能正常發(fā)揮作用。

單從生理看“清陽(yáng)出上竅”的機(jī)制比較抽象，這里以耳鳴的臨床診治為例，再?gòu)牟±斫嵌葋?lái)理解其醫(yī)理。

01

耳的主要功能為分辨聲音，從經(jīng)脈所過(guò)來(lái)看，少陽(yáng)、太陰、少陰、陽(yáng)明、厥陰諸多經(jīng)脈到達(dá)耳部，其功能的正常發(fā)揮有賴于五臟精氣的不斷上榮，也即五臟清陽(yáng)之氣上升營(yíng)養(yǎng)的作用。

而耳為腎竅，耳的功能與腎的關(guān)系最為密切。在病理狀態(tài)下，耳病主要表現(xiàn)為聽(tīng)力減退甚至喪失或聽(tīng)到不應(yīng)聽(tīng)到的聲音，后一種便是耳鳴。

耳鳴一癥，具體表現(xiàn)各種各樣，有如聞蚊蠅，有如聽(tīng)蟬鳴，有如耳中吹風(fēng)，甚者如聞電鋸尖叫。

癥情較重者，往往坐臥不安，苦不堪言，所以《內(nèi)經(jīng)》稱之為“苦鳴”。

在現(xiàn)代臨床上，耳鳴病證十分多見(jiàn)，一般多從腎開(kāi)竅于耳方面考慮，采用補(bǔ)腎方藥，如六味地黃丸、耳聾左慈丸等，但有時(shí)效果并不太理想。

我們不妨再?gòu)?fù)習(xí)一下經(jīng)典，從中吸取一些養(yǎng)料。

02

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，導(dǎo)致耳鳴的原因有內(nèi)傷和外感，但主要的機(jī)制為清陽(yáng)之氣不能上榮所致。

所以考察清陽(yáng)不升的病理是治療耳鳴的關(guān)鍵。

所謂清陽(yáng)不升，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文，具體可有以下幾個(gè)情況：

其一，脾胃之氣虧虛，脾虛不能升清。

如《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)“黃帝曰：人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”

這里“胃中空”便是脾胃氣虛的意思，耳乃多條經(jīng)脈所聚之處，故言宗脈，脾胃氣虛，后天乏源，經(jīng)脈氣血失于補(bǔ)充，無(wú)力上榮，故經(jīng)脈空虛而下流，下流則耳失營(yíng)養(yǎng)而見(jiàn)耳鳴。治療可用補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)中升陽(yáng)。

其二，經(jīng)脈瘀阻，氣血不暢。

如《靈樞·邪氣藏府病形》：“心脈急甚者為瘛瘲……澀甚為瘖；微澀為血溢，維厥，耳鳴，顛疾。”

脈澀為血脈瘀阻之象，經(jīng)脈瘀阻，氣血不暢，也能使清陽(yáng)不升，耳失營(yíng)養(yǎng)而鳴響。治療可用四物湯加減活血通絡(luò)。

其三，上焦（部）之氣不足。

如《靈樞·口問(wèn)》曰：“故邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩；中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴；下氣不足，則乃為痿厥心悗。”

從上中下三部的描述來(lái)看，這里上氣即指人體上焦（部）心肺之氣。

多為心肺氣虛，胸陽(yáng)不振，上部陽(yáng)氣不能向頭部輸送，則導(dǎo)致清陽(yáng)不升，不能出耳竅而作耳鳴。治療可用瓜蔞薤白加附桂振奮心肺之陽(yáng)。

頭為人體上部之巔，陽(yáng)氣匯集之地，故上焦陽(yáng)氣充足通利，則清陽(yáng)自出。

其四，髓海不足。

《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”

腦為髓海，髓海不足，即腦之精氣虧虛，耳在頭腦，必與髓海有最為密切的關(guān)系。

臨床上年老者髓海萎縮，多見(jiàn)耳鳴，與此有關(guān)。惜后世中醫(yī)藏象對(duì)髓海病理研究運(yùn)用甚少，而目前多從腎生髓考慮，采用補(bǔ)腎以生髓治法。

但髓海畢竟與腎不可等同，今后如能加強(qiáng)對(duì)髓海生理病理研究，可能有助類似疾病的治療。

其五，陽(yáng)氣過(guò)亢。

《素問(wèn)·脈解》云：“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也。”

在《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“清陽(yáng)出上竅”與“濁陰出下竅”為一組搭配，既說(shuō)明清陽(yáng)和濁陰的不同含義和作用，同時(shí)提示陰陽(yáng)的相互協(xié)調(diào)，清陽(yáng)上升出上竅并不是沒(méi)有限度的，而在陰陽(yáng)調(diào)和的范圍中合理的升降。

倘若清陽(yáng)上升過(guò)盛，清陽(yáng)反會(huì)不能正常出上竅。臨床多見(jiàn)飲酒、郁怒諸因，致肝膽陽(yáng)氣上躍，超出合理范圍，而成陽(yáng)亢耳鳴病理。

治療可用珍珠母丸、天麻鉤藤飲、小柴胡湯等加減疏肝平肝潛陽(yáng)為治。

03

當(dāng)然，在臨床實(shí)際中，各種導(dǎo)致“清陽(yáng)不出”病理往往兼夾互見(jiàn)，常出現(xiàn)虛瘀同在，陰陽(yáng)并存的復(fù)雜病理，臨證當(dāng)仔細(xì)辨識(shí)，采用相應(yīng)治療方法。

筆者曾治一耳鳴中年婦女，癥見(jiàn)兩耳鳴響如蟬，不得安寧，兼心悸胸悶，畏寒肢冷，舌暗脈結(jié)代。

證屬上氣不足兼血脈不暢，以四物湯加附桂治療，7劑便耳鳴癥狀明顯改善。

近讀《明醫(yī)雜著》其卷三耳鳴如蟬一段，又有啟發(fā)。

其曰：“耳鳴證，或鳴甚如蟬，或左或右，或時(shí)閉塞，世人多作腎虛治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中為鳴，郁甚則壅閉矣。

若遇此癥，但審其平昔飲酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之。大抵此癥多先有痰火在上，又感惱怒而得，怒則氣上，少陽(yáng)之火客于耳也。若腎虛而鳴者，其鳴不甚，其人多欲，當(dāng)見(jiàn)在勞怯等癥。”

啟發(fā)一，痰火郁耳也是清陽(yáng)不出上竅的病理，補(bǔ)充發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》；啟發(fā)二，在提出臨床見(jiàn)耳鳴即治腎弊端的同時(shí)，觀察了腎虛耳鳴的癥狀特征，這對(duì)臨床辨別有實(shí)用價(jià)值。

至此，回過(guò)頭來(lái)理解“清陽(yáng)出上竅”生理功能，肯定變得生動(dòng)和具體了。

對(duì)耳這一官竅而言，“清陽(yáng)出上竅”生理功能還應(yīng)包括：腎精充盛，髓海充實(shí)；脾氣健運(yùn)，氣血上榮；胸中陽(yáng)氣振奮，輸部氣血上達(dá)；血脈和利，氣血通暢；陰陽(yáng)和調(diào)，升降有度等豐富的內(nèi)容。

以此類推，清陽(yáng)出其余目、鼻、口等竅的生理功能，也一定包含豐富的含義，仔細(xì)地加以分析研究，對(duì)臨床大有裨益。

提示：文中處方，僅供臨床中醫(yī)參考。