主動(dòng)脈夾層（AD）是一種相對罕見但危及生命的疾病，需緊急識(shí)別并干預(yù)。若未經(jīng)及時(shí)治療，自癥狀出現(xiàn)后，死亡率每小時(shí)約增加1%，這凸顯了快速診斷和實(shí)施外科手術(shù)或藥物治療的重要性。典型AD表現(xiàn)為劇烈、尖銳或“撕裂樣”胸痛或背部疼痛，可伴有急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。除胸痛外，還可能出現(xiàn)終末器官缺血的癥狀，如神經(jīng)功能缺損、肢體無力或腹痛。AD有時(shí)也可表現(xiàn)為不典型癥狀（如無痛），使診斷更具挑戰(zhàn)性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，約16%的AD患者在急診入院時(shí)被誤診。

本文報(bào)告了一例以胃腸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的Stanford B型AD少見病例。患者為68 歲男性，既往無腹部手術(shù)史，主訴便秘伴腹脹7天。初步評估結(jié)合體格檢查及腹部X線結(jié)果提示腸梗阻。然而，腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示T??-L?水平存在內(nèi)膜瓣伴有壁間血腫，最終確診為Stanford B型AD。本病例提示，AD患者也可出現(xiàn)與麻痹性腸梗阻相似的癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)注意AD與腸梗阻的鑒別診斷。

病例簡介

一名68歲男性患者，因持續(xù)性腹脹伴便秘7天來診。患者自述無胸痛、撕裂性腹痛，無惡心、嘔吐。

入院時(shí)，患者的生命體征如下：體溫 36.2℃，心率 84 次/分，呼吸頻率 19 次/分，血壓 135/97 mmHg。

體格檢查示：因腹脹導(dǎo)致雙肺呼吸音輕度減弱，腹部聽診腸鳴音減弱。余未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血脂異常，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）155 mg/dL。其他檢查指標(biāo)（包括肝功能、電解質(zhì)和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，見表1）均在正常范圍。

表1 患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；GGT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；HDL-Cho：高密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐；HbA1c： 糖化血紅蛋白；CRP：C 反應(yīng)蛋白；MCV：平均紅細(xì)胞體積；MCH：平均紅細(xì)胞血紅蛋白；MCHC：平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度

胸部X線片未見縱隔增寬、主動(dòng)脈結(jié)增大及心臟擴(kuò)大征象。腹部X線片示右側(cè)有氣液平面，而左側(cè)腸管擴(kuò)張，無氣液平面。右下腹可見少量氣體，氣體分布不均勻（圖1）。

圖1 立位腹部X線檢查

左側(cè)小腸擴(kuò)張伴氣液平面，右側(cè)可見結(jié)腸段擴(kuò)張伴相似征象（如箭頭所示）。

因X線檢查結(jié)果無法排除腸梗阻的可能，遂行腹部增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果顯示T??-L?水平存在內(nèi)膜瓣，伴壁間血腫自降主動(dòng)脈延伸到腹主動(dòng)脈，最大厚度為 9mm（圖2、3）。

圖2 腹部增強(qiáng)CT軸位片

主動(dòng)脈夾層，胸主動(dòng)脈可見內(nèi)膜瓣 （較大真腔和較小假腔分別用藍(lán)色和黃色箭頭標(biāo)記）。

圖3 腹部增強(qiáng)CT冠狀位片

腹主動(dòng)脈段假腔形成（紅色箭頭）。

值得注意的是，患者未見器官損傷征象（灌注不良綜合征），雙肺僅見少量胸腔積液。然后進(jìn)行主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）以評估AD范圍，結(jié)果顯示主動(dòng)脈弓未見夾層。

綜合以上影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀，患者確診為非復(fù)雜性Stanford B型AD合并繼發(fā)性腸梗阻。收治入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后，予以比索洛爾2.5 mg 聯(lián)合纈沙坦 80 mg控制、血壓和心率。住院期間，患者病情穩(wěn)定，第7天出院。

出院6天后，患者因腹痛再次就診。復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示AD征象較前無顯著變化。目前患者病情穩(wěn)定，口服氨氯地平 5 mg/天，收縮壓維持在120 mmHg以下。

病例討論

本病例報(bào)告了一例既往無手術(shù)史的患者，因便秘伴腹脹7日就診。初診時(shí)，根據(jù)體格檢查和腹部X線檢查結(jié)果，懷疑腸梗阻可能。然而，腹部增強(qiáng)CT最終顯示存在內(nèi)膜瓣（T??-L?水平），伴壁見血腫，自降主動(dòng)脈延伸到腹主動(dòng)脈，終止于L?水平，符合Stanford B型AD診斷。

本案例提示：①麻痹性腸梗阻可能是Stanford B型AD的首發(fā)癥狀；②對于無手術(shù)史及基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)重視AD與腸梗阻的鑒別診斷。

關(guān)于第一點(diǎn)：臨床醫(yī)師需警惕AD的非典型表現(xiàn)。急性AD中，74%的病例通常表現(xiàn)為劇烈胸痛或背部疼痛，但相關(guān)病例報(bào)告中也描述了其非典型表現(xiàn)，如慢性咳嗽、下肢疼痛和陰囊腫脹。此外， AD繼發(fā)腹部并發(fā)癥也有相關(guān)報(bào)道。常用的AD分型方法De-Bakey分型和Stanford分型在中應(yīng)用最為廣泛。本例患者首發(fā)腸梗阻樣癥狀，此表現(xiàn)在Stanford B型AD中并不典型（該病更常見突發(fā)劇烈背痛，可伴大汗、呼吸困難甚至意識(shí)喪失）。

圖4 AD分型

左圖：左起依次為De-Bakey分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型和Ⅲb型；右圖：左起依次為Stanford分型A型、B型

AD誘發(fā)麻痹性腸梗阻的確切機(jī)制尚未完全闡明；作者推測AD導(dǎo)致麻痹性腸梗阻可能的原因包括以下兩方面：

首先，內(nèi)膜瓣可能通過動(dòng)態(tài)或靜態(tài)阻塞影響主動(dòng)脈分支的血液供應(yīng)，可能導(dǎo)致腸道血流減少（缺血），進(jìn)而導(dǎo)致腸道動(dòng)力受損，這符合麻痹性腸梗阻的病理過程。

其次，在出血事件期間，血液可能會(huì)從非重要器官和組織重新分配，以維持心臟和大腦等重要器官的血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致腸道血流及供氧量減少，最終導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)障礙。

綜上，盡管AD通常表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣胸背痛，但也可能以非典型胃腸道癥狀（如腹脹、排便頻率減少）為首發(fā)表現(xiàn)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的腸梗阻樣癥狀時(shí)，應(yīng)將AD納入鑒別診斷范圍。

關(guān)于第二點(diǎn)：盡管本例患者初始臨床表現(xiàn)提示腸梗阻，最終卻被診斷為Stanford B型AD。研究顯示，小腸梗阻病例中高達(dá)70%由粘連引起，其中80%的患者有腹部手術(shù)史。需注意的是，粘連不僅見于腹部手術(shù)史患者，無手術(shù)史者也可能因炎癥性腸病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病發(fā)生粘連。其他潛在病因還包括低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。而本例無明確危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀后，最終確診為AD。這表明除既往報(bào)道的基礎(chǔ)疾病外，AD等疾病同樣可能引發(fā)腸梗阻。當(dāng)腸梗阻病因不明時(shí)，必須考慮胃腸道疾病以外的致病因素。

結(jié)論

本病例強(qiáng)調(diào)了臨床識(shí)別AD非典型表現(xiàn)的重要性，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻等胃腸道癥狀時(shí)。在腸梗阻的鑒別診斷中需考慮AD的可能性，特別是針對無腹部手術(shù)史的患者。當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的腸梗阻樣癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)保持對AD的高度警惕性——部分AD病例可能表現(xiàn)為無痛性，這會(huì)增加誤診和延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。早期識(shí)別并考慮AD可促成及時(shí)干預(yù)，從而減少這一嚴(yán)重病癥相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。

來源：Pav M, Iwai K, Yagi N, et al. (May 21, 2025) When Abdominal Pain Hides the Truth: Aortic Dissection Presenting as Paralytic Ileus. Cureus 17(5): e84585. doi:10.7759/cureus.84585

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺(tái)，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺(tái)的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。