引言

"醫生說我女兒的病屬于保險合同約定的重大疾病，為什么保險公司拒賠？"李女士拿著女兒的診斷證明和理賠通知書，陷入了深深的困惑。這起嚴重再生障礙性貧血保險理賠糾紛案，揭示了保險理賠中醫學診斷與保險條款認定的差異，以及投保人保存完整醫療記錄的重要性。

案情簡介

2020年5月，王某某為其女兒小王（時年12歲）投保了某保險公司重大疾病保險，保額50萬元。2023年3月，小王因反復發熱、乏力就診，經骨髓穿刺等檢查確診為"重型再生障礙性貧血"。醫院病歷記載：中性粒細胞絕對值0.4×10?/L，網織紅細胞0.5%，血小板15×10?/L，符合重型再障診斷標準。小王住院期間接受多次輸血治療。

王某某向保險公司申請理賠后，保險公司出具《拒賠通知書》，理由為：1.被保險人未提供完整的輸血記錄，無法確認骨髓造血功能衰竭的持續性；2.投保時未如實告知被保險人曾有血小板減少病史。王某某則認為，醫院出具的診斷證明已明確診斷，輸血記錄因醫院檔案管理原因部分缺失，但不影響疾病診斷的成立。

醫學視角：重型再生障礙性貧血

重型再生障礙性貧血（SAA）是一種骨髓造血功能衰竭性疾病，其診斷需滿足以下三項中至少兩項：①中性粒細胞絕對值<0.5×10?/L；②網織紅細胞<1%；③血小板<20×10?/L。該病特點是全血細胞減少，骨髓增生低下，需依賴輸血維持生命。

從發病機制看，SAA可分為先天性和獲得性兩類。獲得性SAA多與免疫異常有關，臨床表現為貧血、感染和出血。診斷需通過骨髓活檢確認造血細胞減少，非造血細胞增多。治療上，造血干細胞移植是根治方法，免疫抑制劑治療有效率約70%。

本案中，小王的血象檢查完全符合SAA診斷標準，且骨髓活檢顯示造血細胞明顯減少。輸血依賴是SAA的典型臨床特征，連續輸血記錄能佐證疾病的嚴重程度和持續性。但保險條款往往將"慢性持續性衰竭"作為理賠要件，這就產生了醫學診斷與保險條款的認定差異。

何帆律師解讀

本案爭議焦點有二：一是被保險人是否符合保險條款約定的"SAA"理賠標準；二是投保時是否未盡如實告知義務。

關于疾病認定問題，保險條款通常約定SAA需滿足三項標準且為"慢性持續性衰竭"。醫學上SAA本就是急性起病，所謂"慢性持續性"在醫學診斷中并無此要求。這種條款附加條件實際上縮小了保障范圍。司法實踐中，法院多認為當醫學診斷明確且符合主流標準時，保險公司以"持續性"等附加條件拒賠缺乏合理性。已有判例指出，保險條款對疾病的定義不應嚴于醫學診斷標準，否則可能構成無效的格式條款。

關于如實告知義務，保險公司主張投保時未告知血小板減少史。但根據保險法規定，投保人告知義務限于保險人詢問的范圍。若保險公司未明確詢問兒童期血小板減少情況，或該病史與SAA無直接因果關系，則不應影響合同效力。更何況，兒童期血小板減少多為病毒感染所致的一過性表現，與SAA發病無必然聯系。

關于證據認定，本案關鍵爭議在于輸血記錄的完整性。從保險理賠角度看，完整的輸血記錄能證明疾病嚴重程度和治療過程，是判斷是否符合理賠條件的重要依據。但醫療記錄缺失不應成為拒賠的唯一理由。法院在類似案件中認為，當主要診斷明確且符合保險條款約定時，保險公司應主動調取醫療記錄或要求補充，而非直接拒賠。

值得關注的是，重大疾病保險理賠中經常出現醫學診斷與保險條款定義的不一致。保險公司為控制風險，常在條款中添加醫學診斷標準之外的限定條件。這種做法是否符合保險法"有利于被保險人解釋"的原則，值得商榷。在多個類似判例中，法院更傾向于依據醫學診斷標準而非保險條款的附加條件來認定保險責任。

實務建議：投保重大疾病保險時，應特別注意條款中對疾病定義的附加條件；就診時要求醫生詳細記錄癥狀、檢查結果和治療過程，保存完整的醫療記錄；理賠遭拒時，可尋求專業律師幫助，從醫學診斷與條款約定的實質性符合角度主張權利。

每個案件細節都可能影響裁判結果。比如輸血記錄的完整性、投保告知的具體內容、條款提示說明的充分性等，都可能導致相似案件出現不同判決。

對比案例：類似病情不同判決

在另一起SAA理賠糾紛中，法院卻支持了保險公司的拒賠決定。該案被保險人同樣確診SAA，但保險公司調取其10年前住院記錄，發現當時血小板已偏低（80×10?/L），投保時未告知。法院認為，血小板減少史與SAA發生存在一定關聯性，且保險公司通過特別詢問表明確詢問了血液系統疾病史，故投保人未如實告知影響承保決定，保險公司有權解除合同。

兩案差異在于：1.前案血小板減少為兒童期一過性表現，后案為持續異常；2.前案保險公司未證明已特別詢問相關病史，后案有專門詢問表；3.前案爭議主要在疾病認定，后案焦點在如實告知。這提示我們，保險理賠需結合具體案情分析，細微差別可能導致完全不同的裁判結果。

結語：專業律師，是破解理賠難題的 “關鍵鑰匙”

自己處理重疾險拒賠糾紛，就像在迷宮里找出口，既容易迷失方向，又可能因不懂醫學和法律知識吃大虧。看看王某某的案子，不僅涉及復雜的醫學診斷標準，還要和晦澀的保險條款 “斗智斗勇”，普通法律工作者很難兼顧其中的專業細節。

而何帆律師團隊在處理這類糾紛時，優勢堪稱 “降維打擊”。憑借醫學背景，他能快速讀懂復雜的病歷數據，精準找出對當事人有利的醫學證據；曾擔任保險公司法律顧問的經歷，讓他對保險公司的拒賠套路和合同漏洞一清二楚；豐富的訴訟策略庫，能針對每個案子的特點，量身定制維權方案；再加上多年法官生涯審理大量保險糾紛積累的經驗，更能提前預判案件走向，掌握主動權。

何帆律師畢業于985大學法學專業，全國風險代理，免差旅費。

每個保險拒賠案件都是獨一無二的，王某某的經歷無法簡單復制到其他案例中。如果你正為理賠問題焦頭爛額，千萬別盲目行動。聯系何帆律師團隊，讓專業的人用專業的方法，為你的合法權益保駕護航，撥開理賠糾紛的重重迷霧！