引言

當"先天性疾病"成為保險公司拒賠的理由，一場關于醫學診斷與保險條款的拉鋸戰就此展開。本文將通過一起真實的保險理賠糾紛，揭示保險公司如何利用"先天性疾病免責條款"拒賠，以及被保險人如何通過法律途徑維護自身權益。這不僅是關于十幾萬保險金的爭奪，更是對保險合同公平性的深刻拷問。

案情簡介

2021年3月，王先生因突發劇烈頭痛被送往醫院，經診斷為"腦動靜脈畸形破裂出血"，緊急進行了開顱手術。術后病理報告顯示為"腦血管發育畸形"。王先生此前投保了重大疾病保險，保額30萬元，保障范圍包含"顱腦手術"。然而當他申請理賠時，保險公司以"腦血管畸形屬于先天性疾病"為由拒賠，并引用了保險合同中的免責條款："先天性疾病、遺傳性疾病及其并發癥不在保障范圍內"。

保險公司認為，腦血管畸形是胚胎發育時期腦血管發育異常所致，屬于先天性疾病范疇。而王先生則主張，自己此前從未被診斷過相關疾病，且保險合同未對"先天性疾病"作出明確定義，保險公司不應單方面擴大解釋。雙方爭議焦點在于：腦血管畸形是否必然屬于免責條款中的"先天性疾病"？保險公司是否充分履行了對免責條款的提示和說明義務？

醫學視角：腦血管畸形的復雜性

腦血管畸形是指腦血管發育異常導致的一組疾病，主要包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等類型。從發病機制看，確實多數在胚胎期就已形成，但臨床表現可能到成年后才出現。醫學上對"先天性"的定義是指出生時即存在的疾病或缺陷，而腦血管畸形患者可能在出生后數年甚至數十年都無任何癥狀。

本案中，王先生年近四十才首次發病，此前無任何相關癥狀或診斷記錄。從臨床醫學角度看，雖然腦血管畸形的病理基礎可能在胚胎期就已形成，但其臨床表現具有明顯的"后天獲得性"特征。更為關鍵的是，醫學上對"先天性"的判斷通常需要結合具體病例的臨床表現、發病年齡、家族史等多方面因素，不能僅憑病理報告就簡單定性。

保險條款中的"先天性疾病"定義與醫學診斷標準存在明顯差異。保險公司直接將病理報告中的"血管畸形"等同于免責條款中的"先天性疾病"，這種簡單對應缺乏充分的醫學依據。特別是在被保險人既往無任何相關癥狀的情況下，這種認定方式更顯武斷。

何帆律師解讀：免責條款的邊界與限制

一、免責條款的明確性要求

保險法明確規定，對免責條款保險人必須履行提示和明確說明義務。本案爭議的核心在于"先天性疾病"這一概念的界定。保險公司在條款中未對"先天性疾病"作出具體定義，也未提供明確的判斷標準，導致在實際適用中存在極大解釋空間。

在類似案件中，法院通常認為：如果保險條款對專業醫學術語未作明確界定，應當按照通常理解予以解釋。對"先天性疾病"的一般理解應包含兩個要素：一是疾病在出生時即存在；二是有明確的臨床表現或診斷記錄。僅憑病理報告中的"發育畸形"字樣，不能直接得出"先天性"的結論。

二、保險公司的舉證責任

根據"誰主張，誰舉證"原則，保險公司主張適用免責條款時，應當舉證證明被保險人所患疾病確實符合免責情形。本案中，保險公司僅提供了病理報告作為證據，未能證明王先生在出生時即存在該疾病或有相關臨床表現，舉證明顯不足。

值得注意的是，在多個類似判例中，法院指出：保險公司不能僅依據醫學術語的字面意思就認定屬于免責范圍，而應當結合被保險人的具體病情、發病過程等多方面因素綜合判斷。特別是對于成年后才首次發病的情況，更應審慎適用"先天性疾病"免責條款。

三、格式條款的解釋規則

根據保險法規定，對格式條款的理解發生爭議時，應當作出不利于提供條款一方的解釋。本案中"先天性疾病"定義模糊，應當作出有利于被保險人的解釋。多個判例顯示，法院傾向于認為：如果保險公司想將某種疾病納入免責范圍，應當在條款中明確列舉或提供具體判斷標準，而不能依靠模糊概念拒賠。

從保險原理看，設置免責條款的目的是為了防止逆選擇，而非剝奪被保險人應有的保障。王先生投保時并無隱瞞，發病也屬突發，完全符合保險保障的初衷。保險公司以模糊條款拒賠，有違誠信原則。

四、實務建議

對于類似糾紛，被保險人可從以下角度維權：

要求保險公司提供"先天性疾病"的明確定義及判斷標準；

收集醫學證據證明疾病的后天獲得性特征；

質疑保險公司對免責條款的提示和說明義務履行情況；

主張對模糊條款作有利于被保險人的解釋。

每個案件細節都可能影響裁判結果。本案中，王先生既往無任何癥狀、中年突發疾病的特點，以及保險公司未能提供充分醫學證據的情況，都是維權的有利因素。

對比案例：類似病情不同判決

在某起類似案件中，法院卻支持了保險公司的拒賠決定。該案被保險人是一名兒童，出生后不久即被診斷出"腦血管畸形"，但家長未告知保險公司，后因腦出血住院治療申請理賠。法院認為：該患兒在投保前已有明確診斷，且兒童期發病更符合先天性特征，保險公司拒賠有理。

兩案關鍵區別在于：

發病年齡：本案王先生中年發病，對比案例中患兒幼年發病；

診斷時間：本案無既往診斷，對比案例投保前已有診斷；

告知義務：本案無隱瞞，對比案例存在未如實告知情形。

這正說明，保險理賠不能簡單依據疾病名稱判斷，而需結合個案具體情況分析。一個發病年齡的差異，就可能導致完全不同的裁判結果。

結語

回顧王先生的顱腦手術遭重疾險拒賠案，我們能清晰地看到，每個看似相似的保險理賠糾紛，背后都有著獨特的細節，而這些細節往往是決定案件走向的關鍵。就像本案中，王先生四十歲才首次發病、此前從未有過相關診斷記錄，與保險公司僅憑病理報告中 “血管畸形” 就認定為先天性疾病的簡單判斷，這之間的差異就是影響案件結果的重要細節。這也提醒大家，千萬不要覺得案件相似就可以套用別人的處理方式，一個小小的細節差異，可能就會讓結果大相徑庭。

在這樣的案件中，專業保險理賠律師的價值不言而喻。以何帆律師為例，何帆律師具備專業的醫學背景，能精準解讀王先生的病理報告中 “腦血管發育畸形” 等專業術語，結合王先生的發病年齡、癥狀表現等，判斷其與保險公司所主張的 “先天性疾病” 是否真的存在必然聯系，這是普通法律工作者甚至自行處理的當事人難以做到的。

同時，何帆律師曾擔任保險公司法律顧問，深知保險公司在面對這類重疾險拒賠案件時，會如何利用 “先天性疾病” 這樣的條款進行抗辯，清楚他們的拒賠理由背后可能存在的漏洞。再加上何帆律師