《傷寒論》中極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)腹診（上）

腹診方法：腹診時(shí)，讓患者排空二便后仰臥于床上，兩手放在身體兩側(cè)，頭部墊起，大致與身體呈一平面，袒露胸腹，全身放松，體態(tài)自然。待情緒安定后，先觀察患者腹外有無(wú)異常變化，然后，用觸、摸、按(見(jiàn)切診)三種方法，自上而下，先左后右，由輕到重按切腹部。腹診的內(nèi)容在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中就有許多記載，至《傷寒雜病論》，腹診內(nèi)容大為豐富，且與辨證論治密切結(jié)合，在中醫(yī)腹診史上具有十分重要的作用和地位。

其中《傷寒論》398條條文有114條論及腹診，《金匱要略》25篇，有近一半的篇章中論及腹診。仲景腹診中多次提到的腹?jié)M、腹脹等腹候，除了可以是患者的自覺(jué)癥狀外，客觀體征上是指腹部的膨脹及皮肉（腹壁）的鼓張，即張力。腹部按壓時(shí)可感到抵抗增強(qiáng)。腹壁的緊張度、腹腔充實(shí)感。

一、按胸脅

胸為胸廓之前面，脅為胸廓側(cè)面腋下之部分。胸脅苦滿(mǎn)（含：脅下滿(mǎn)、脅下硬滿(mǎn)、脅下痞硬、胸滿(mǎn)脅痛等等）： 腹證出現(xiàn)胸脅苦滿(mǎn)征，是使用柴胡劑的指征。如：

“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之。”

“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”

“陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。”

“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿(mǎn)，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”

脅下痞：脅下捫及痞塊，固定不移。可能是腹腔腫瘤。 “病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。”

按心下心下痞：心下痞是指病人自覺(jué)劍突下非脹非痛，滿(mǎn)悶不適，醫(yī)者按之不痛或有輕微之疼痛感。

心下痞分為兩種，一為心下痞軟（濡），一為心下痞硬。

心下痞濡者，心下按之濡軟無(wú)抵抗，多見(jiàn)于三黃瀉心湯證，大黃黃連瀉心湯證等。如：

“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”

“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”

“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。 解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”

心下痞硬者，為上腹部扁平而按之腹肌較為緊張，疼痛不明顯，腹肌無(wú)底力和彈性者為人參證。多見(jiàn)于使用含有人參的方劑。如：

“其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安，……甘草瀉心湯主之。”

其中解釋心下痞硬是下之后，胃中空虛，客氣上逆所致，為使用人參的指征。論中別處也云：“陽(yáng)微不可下，下之則心下痞硬。”

“胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”

“心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭石湯主之。”

《外臺(tái)》云大半夏湯：“治嘔，心下痞硬者。” “利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”

2、心下軟痛：心下常規(guī)手法按之腹肌柔軟，但在沖擊性觸診時(shí)，劍突下壓痛明顯，同時(shí)可出現(xiàn)劍突下腹肌的緊張收縮，咽喉多見(jiàn)充血，病人多覺(jué)胸骨后窒悶，呼吸不暢，此為梔子證。

3、心下硬痛：心下按之腹肌緊張，觸痛明顯。（瀉心湯的痞也會(huì)有壓痛，但不明顯）小陷胸湯證：

“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”大柴胡湯證：

“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”

“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”

“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”

“熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。”大陷胸湯證：

“若心下滿(mǎn)，而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。”

“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”

“從心下至少腹，硬滿(mǎn)而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”

二、按腹

腹?jié)M：腹?jié)M一方面是病人的自覺(jué)癥狀，滿(mǎn)悶不適，另一方面是一種客觀指征，望之腹部形態(tài)飽滿(mǎn)。如金匱“石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”。

腹?jié)M有虛實(shí)二端：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。”腹?jié)M按之痛者為實(shí)，如：

“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”

“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”腹?jié)M按之不痛者為虛，如：

“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。”

另有虛實(shí)夾雜：虛為素體虛，是為病癥實(shí)，如：

本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之； 大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。

桂枝加芍藥湯見(jiàn)于拘攣性腹痛，見(jiàn)于桂枝體質(zhì)兼有芍藥腹證者，即腹部按之拘急，疼痛不適者；桂枝加大黃湯多見(jiàn)于桂枝體質(zhì)兼有大黃腹證者，即腹部脹滿(mǎn)，觸痛明顯，拒按，或可捫及痞硬結(jié)塊者。桂枝體質(zhì)之腸梗阻，克隆恩病等等常常表現(xiàn)為此二方證。

三、按少腹

少腹癥象，包括少腹急結(jié)，少腹硬滿(mǎn)，少腹?jié)M，少腹弦急，少腹拘急，少腹不仁等。病機(jī)其有實(shí)有虛，實(shí)者拒按，疼痛明顯，或有結(jié)塊，多與瘀血水飲癥瘕積聚等相關(guān)，較為多見(jiàn)；虛者疼痛相對(duì)較輕，喜溫喜按，多與精氣營(yíng)血不足，失于溫養(yǎng)所致。

1、實(shí)證：包括瘀血證，蓄水證，血水俱結(jié)證等等。瘀血證與蓄水證的區(qū)別在于小便利否。

瘀血證：

主要表現(xiàn)為少腹壓痛，壓痛部位可以位于少腹之或左或右或中央，痛處固定不移，拒按有抵抗，或可捫及腫塊。其中左少腹壓痛桂枝茯苓丸證多見(jiàn)。右少腹壓痛要注意排除闌尾炎之可能。

“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，……但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”

“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿(mǎn)，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”

蓄水證：

“太陽(yáng)病，身黃脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；

小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”

血水俱結(jié)證：

婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。

2、虛證：少腹或見(jiàn)緊張拘急而按之無(wú)底力，或見(jiàn)軟弱，為精氣營(yíng)血不足，失于溫陽(yáng)所致。

“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”

“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”

崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁。（不仁，有痿軟之意。康熙字典：《方書(shū)》手足痿，爲(wèi)不仁。）

悸動(dòng)

悸動(dòng)為一種搏動(dòng)感，悸動(dòng)部位有不同，常見(jiàn)者為心中悸，心下悸，臍下悸等等悸動(dòng)常見(jiàn)者為虛性之悸動(dòng)和水氣之悸動(dòng)。虛性之悸動(dòng)為體質(zhì)虛弱，沖氣上逆所致，多見(jiàn)于桂枝體質(zhì)。水氣之悸動(dòng)為飲停心下，水飲凌心或者臍下沖氣夾水上逆所致。

虛性之悸動(dòng)

“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”

“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯之。”

“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”

“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”

水氣之悸動(dòng)：

“假令瘦人有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”

“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸。”

“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”

“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。”

“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”

《傷寒論》中極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)腹診（下）

從以上原文看出《傷寒論》腹診的范圍主要是胸脅及全腹。如：“腹?jié)M、胸滿(mǎn)、心下滿(mǎn)、胸滿(mǎn)肋痛、少腹?jié)M、腹脹滿(mǎn)、心下逆滿(mǎn)、胸肋苦滿(mǎn)、肋下滿(mǎn)痛、肋下滿(mǎn)、胸肋滿(mǎn)、少腹當(dāng)硬滿(mǎn)、硬滿(mǎn)而痛、胸肋滿(mǎn)、心下痞硬而滿(mǎn)、腹大滿(mǎn)不通、喘滿(mǎn)、胸中滿(mǎn)而煩、腹?jié)M而吐、腹?jié)M時(shí)痛、胸滿(mǎn)心煩、胸肋煩滿(mǎn)、小腹?jié)M、心中滿(mǎn)而煩、腹脹滿(mǎn)、心腹?jié)M、浮腫滿(mǎn)痛、脹滿(mǎn)、氣短胸滿(mǎn)、口干喘滿(mǎn)、胸脹滿(mǎn)、胸肋逆滿(mǎn)、心下滿(mǎn)痛、胸肋支滿(mǎn)、肋下支滿(mǎn)。”

一、腹脹滿(mǎn)：

腹部望診可見(jiàn)膨大充盈，切診按腹時(shí)可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)。

腹，仲景講的腹部的范圍指“從心下到少腹”（《傷寒論》137條），這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，直至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全腹范圍。

在全腹部出現(xiàn)的癥狀和體征有滿(mǎn)、脹、里急、痛等。

《靈樞·脹論》：“夫脹者皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹。”可見(jiàn)脹從望診可得知。

滿(mǎn)，在《說(shuō)文解字》中有兩個(gè)涵義，一是滿(mǎn)通悶，煩悶是主觀感覺(jué)，二是盈溢、充盈，是客觀征象，看上去膨大、飽滿(mǎn)。

因此，腹脹、腹?jié)M的病人，腹部望診可見(jiàn)膨大充盈，切診按腹時(shí)可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)。腹脹滿(mǎn)或腹?jié)M在仲景書(shū)中頗為多見(jiàn)，如腹?jié)M，《傷寒論》中有25處，《金匱要略》有18處。

腹脹滿(mǎn)或腹?jié)M的病機(jī)十分復(fù)雜，寒熱虛實(shí)均可出現(xiàn)腹脹滿(mǎn)或腹?jié)M，在與臟腑的關(guān)系中以與肝、脾、胃、腸的關(guān)系最大，但其他臟腑病變亦可見(jiàn)腹脹滿(mǎn)或腹?jié)M。

①腹?jié)M按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇）。

②腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯（《傷寒論》255條）。

③腹?jié)M時(shí)減或伴有間歇性隱痛，多為虛寒證（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》，《傷寒論》273條、279條）。

④黃疸或虛勞病見(jiàn)腹?jié)M提示病情較重（《金匱要略·黃疸病》，《金匱要略·血痹虛勞病》）。

⑤陽(yáng)明病便閉腹?jié)M，應(yīng)多考慮用攻下法（《傷寒論》241條）。

⑥陽(yáng)明病見(jiàn)腹?jié)M而噦應(yīng)考慮病重（《傷寒論》232條）。

⑦客觀檢查腹部不脹大，而患者自覺(jué)腹脹嚴(yán)重，往往是嚴(yán)重的血瘀氣滯證（《金匱要略·瘀血病》）。

⑧腹?jié)M提示腹水（《金匱要略·水氣病》）。

腹?jié)M可分為虛實(shí)兩大類(lèi)，虛者以脾胃虛寒證為多，特點(diǎn)是按之不痛或時(shí)有隱痛或伴有噦；實(shí)者以邪實(shí)為主，病邪有熱邪、寒邪、濕邪、宿食、水飲、瘀血等等。虛實(shí)夾雜者，往往提示病情較重。

二、胸脅苦滿(mǎn)：（苦于胸悶）

脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統(tǒng)稱(chēng)（“脅”本義指從腋下至腰上的部分，引申也指肋骨）。胸脅，即前胸和兩腋下肋骨部位的統(tǒng)稱(chēng)。《醫(yī)宗金鑒.刺灸心法要訣》：“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之處也。”《醫(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》：“其兩側(cè)自胸以下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅。”

胸脅苦滿(mǎn)，即胸脅部位滿(mǎn)悶不舒服。胸脅包括胸腔兩側(cè)，這里是肝膽經(jīng)巡行的部位。少陽(yáng)病小柴胡湯證主要是肝膽經(jīng)郁結(jié)不通的毛病，所以在這個(gè)肝膽經(jīng)巡行部位上，會(huì)出現(xiàn)滿(mǎn)悶不舒服（胸悶）。

胸脅，沿左右肋骨弓緣向上直至乳下。在這一部位有滿(mǎn)悶不適，既可是自覺(jué)癥狀，又可以是一個(gè)他覺(jué)的體征，即切按胸脅肋弓下緣，向乳頭方向推進(jìn)，可感到抵抗，并或引起病人脹悶，甚則壓痛。如《傷寒論》231條說(shuō)：“……腹都滿(mǎn)，脅下及心痛，久按之氣不通……。” 胸脅苦滿(mǎn)只在《傷寒論》96條提到，其余如104條、147條、229條等提到“胸脅滿(mǎn)”，其他條文提到的“胸脅煩滿(mǎn)”，《金匱要略》中提到的“胸脅逆滿(mǎn)、胸脅苦痛”等，均當(dāng)屬此候。

病變臟腑主要為肝膽。證屬病邪侵犯肝膽或胸脅部位，氣機(jī)不暢，但亦可由其他臟腑病變，如脾胃、肺等的病證影響肝膽或胸脅部位而產(chǎn)生胸脅苦滿(mǎn)。病邪主要是熱邪，如《傷寒論》中小柴胡湯證所見(jiàn)，但亦可是寒邪，如《金匱要略》中附子粳米湯證見(jiàn)胸脅逆滿(mǎn)，或由飲邪所致，如《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯證見(jiàn)胸脅滿(mǎn)微結(jié)，《金匱要略》中苓桂術(shù)甘湯證見(jiàn)胸脅支滿(mǎn)。至于《金匱要略·水氣病》篇第21條中的“胸脅苦痛”，當(dāng)屬劇烈咳喘而引起的。

三、心下痞硬：

病變臟腑主要是脾胃。從仲景所述病證和用藥看，病變性質(zhì)有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜。病邪有寒有熱或寒熱交錯(cuò)，亦可夾有濕邪、痰飲、食積或氣機(jī)逆亂等。如《傷寒論》163條桂枝人參湯證見(jiàn)心下痞硬，屬脾胃虛寒；165條大柴胡湯證的心中痞硬，其性質(zhì)與心下痞硬相同，部位可能高些，緊靠劍突，證屬實(shí)熱；157條生姜瀉心湯證和158條甘草瀉心湯證均見(jiàn)心下痞硬，證屬中焦寒熱交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜。161條旋復(fù)代赭湯證見(jiàn)心下痞硬，乃由脾胃氣虛，氣機(jī)上逆所致。

四、腹痛：

腹痛，有的是指病人自覺(jué)癥狀，但有不少是指客觀體征，即腹診時(shí)按之則痛，如《傷寒論》137條：“從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者”，340條：“小腹?jié)M，按之痛”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“腹中寒氣，雷鳴切痛”，及“腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”等等。涉及范圍有全腹、中上腹、臍周、少腹等。該腹候在《傷寒論》中凡15見(jiàn)，在《金匱要略》中凡22見(jiàn)。

五、少腹硬滿(mǎn)與少腹急結(jié)：

少腹部的腹候提示病變涉及的臟腑主要有大腸、膀胱、子宮及附件，病機(jī)以瘀血最多。14處中有10條為瘀血，如《傷寒論》106條桃核承氣湯證、124條抵當(dāng)湯證、《金匱要略·婦人雜病》溫經(jīng)湯證和大黃甘遂湯證等。此外，實(shí)熱、痰飲、停水、氣滯寒凝、氣血虧虛等均可出現(xiàn)少腹部腹候。如《傷寒論》137條結(jié)胸證見(jiàn)少腹硬滿(mǎn)而痛，治用大陷胸湯，《金匱要略》中淋證見(jiàn)小腹弦急，腸癰見(jiàn)少腹腫痞，治用大黃牡丹湯，虛勞見(jiàn)少腹拘急，治用八味腎氣丸。

（完）

提示：文中處方，僅供臨床中醫(yī)參考，非專(zhuān)業(yè)人士，請(qǐng)?jiān)趯?zhuān)業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下使用。