2025年7月8日，【名偵探心學(xué)院】第二季第10期——《心動(dòng)疑云：ATTR-CM多模態(tài)診斷線索》上線開播，此次培訓(xùn)邀請到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院潘小宏教授擔(dān)任本期主席，邀請到北京大學(xué)第三醫(yī)院陳少敏教授、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院提蘊(yùn)教授、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院王曉艷教授擔(dān)任主講嘉賓，同時(shí)還邀請到南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院吳爵非教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院許連軍教授、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院林運(yùn)靈教授、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院邱瓊教授擔(dān)任討論嘉賓。

本欄目聚焦“轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病,簡稱(ATTR-CM)”，這是一種目前在基層醫(yī)院中嚴(yán)重診斷不足的疾病,當(dāng)前氯苯唑酸等靶向藥物已上市，為患者提供了有效治療選擇。通過臨床實(shí)踐案例可見，規(guī)范診療能夠顯著改善患者預(yù)后。希望通過本節(jié)目持續(xù)的知識輸出，推動(dòng)超聲醫(yī)生和心血管臨床醫(yī)生對ATTR-CM 的疾病認(rèn)識，提升判讀和診療思維、最終提升綜合診療水平。

Part1 主席致辭

感謝各位與會專家和線上觀看欄目的同道們，在周二（工作日）的晚上愿意一起學(xué)習(xí)和討論關(guān)于ATTR超聲心動(dòng)圖的相關(guān)內(nèi)容，本欄目由北京杰凱心血管健康基金會主辦，由華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)承辦，輝瑞投資有限公司、百世諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等企業(yè)戰(zhàn)略支持。很榮幸能為大家主持本場學(xué)術(shù)討論，非常期待今晚的知識分享。

通過不斷地討論交流從而提高診斷能力至關(guān)重要，為了大家能更好地在線交流和診斷病例，欄目組特組建了“ATTR心超診斷病例討論”群，歡迎大家掃碼入群，隨時(shí)交流討論，相互學(xué)習(xí)！

Part2 精彩內(nèi)容回顧

心臟淀粉樣變的超聲心動(dòng)圖篩查

北京大學(xué)第三醫(yī)院 陳少敏教授

1、心臟淀粉樣變：

• 由于異常折疊的蛋白質(zhì)在心臟沉積，導(dǎo)致的嚴(yán)重的浸潤性心臟病；

• 曾經(jīng)被認(rèn)為是罕見疾病，然而隨著診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，近年來的數(shù)據(jù)顯示這類疾病并不罕見；

• 免疫球蛋白輕鏈(AL-CA)和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(ATTR-CA)占98%以上；

• 免疫球蛋白輕鏈(AL)分為原發(fā)性和繼發(fā)性；

• ATTR根據(jù)有無基因突變分為突變型(ATTRm)和野生型(ATTRwt)。

2、心臟淀粉樣變的超聲表現(xiàn)：

3、左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)——左心室肥厚診斷和治療臨床路徑中國專家共識2023：

• 左心室任何部位舒張末期心肌厚度增加，男性>12mm，女性>11 mm；

• 超聲心動(dòng)圖是臨床上用于測量心肌厚度的最常用方法；

• 少數(shù)患者若存在超聲心動(dòng)圖檢測困難或結(jié)果模棱兩可時(shí)，建議行CMR 檢查以評估心肌厚度。

4、心臟淀粉樣變的紅旗征：

5、左心室肥厚：

• 左心室肥厚是心臟淀粉樣變最常見的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)；

• 與心電圖電壓不匹配；

• 左室壁厚度與疾病的發(fā)展階段、淀粉樣物質(zhì)的類型有關(guān)；

• 1/3室壁厚度<12mm；

• 多為對稱性，但23%的ATTR為非對稱性(室間隔與左室后壁厚度比>1.3)。

6、兩種心臟淀粉樣變室壁厚度的比較：

• ATTR-CA室間隔厚度顯著大于AL-CA

兩種心臟淀粉樣變臨床表現(xiàn)的比較：

• AL-CA病情進(jìn)展更快，預(yù)后更差——輕鏈的心肌毒性作用

（以上來源于陳少敏、林璋、陳寶霞等，中國循環(huán)雜志，2024，39:688-694）

7、右心室肥厚：右室壁厚度>5mm

劍突下四腔心切面

8、心肌回聲——顆粒狀回聲增強(qiáng)：

• 對診斷有提示作用；

• 30%的心臟淀粉樣變患者出現(xiàn)心肌顆粒狀回聲增強(qiáng)；

• 不特異:也可見于慢性腎功能不全、肥厚型心肌病、血色病等。

9、房間隔和瓣膜增厚——房間隔增厚(>5mm)，瓣膜增厚(>2mm)

• 對診斷具有提示作用；

• 房間隔厚度>6mm對診斷的特異性是100%，但測量容易出現(xiàn)誤差；

• 瓣膜增厚不特異。

10、心腔大小：

（1）雙房增大：對診斷具有提示作用；不特異；

（2）左心室：大小正常或減少。

11、心包積液：常見，尤其是AL-CA；不特異；

12、左心室舒張功能障礙：

（1）評價(jià)左心室舒張功能的參數(shù)：

• 二尖瓣口血流頻譜；

• 組織多普勒；

• 左心房大小；

• 三尖瓣反流速度；

• 肺靜脈血流頻譜；

（2）舒張功能障礙的程度與病情的發(fā)展階段有關(guān)。

（3）可能出現(xiàn)限制性充盈障礙，與不良預(yù)后相關(guān)：

• 二尖瓣E峰高尖；

• E峰減速時(shí)間縮短；

• E/A>2.0；

• E/Em>14；

（4）組織多普勒Sm、Em、Am均<5cm/s(5-5-5模式)，對診斷有提示價(jià)值，但敏感性低。

13、左心室收縮功能：

• LVEF基本正常或減低；

• 組織多普勒Sm減低；

14、超聲心動(dòng)圖應(yīng)變：

• 縱向應(yīng)變牛眼圖“心間保留”征或“草莓征”

• 基底段、中段縱向應(yīng)變減低，而心尖段縱向應(yīng)變；

• 超聲心動(dòng)圖應(yīng)變在心肌肥厚病因鑒別中的作用：

A 主動(dòng)脈瓣狹窄 高血壓 整體應(yīng)變減低；

B 肥厚型心肌病 室間隔應(yīng)變減低；

C心臟淀粉樣變 心尖部保留；

D 法布雷病 后側(cè)壁基底段應(yīng)變減低；

• 左心室肥厚的鑒別診斷中，“心尖部保留”征對心臟淀粉樣變診斷的敏感性93%，特異性82%；

• “心尖部保留”征也可出現(xiàn)在Danon病、法布雷病、終末期腎臟病患者；

15、左心室肥厚的病因及臨床特征：

?【病例分享1】

基本情況：老年女性，62歲，呼吸困難3個(gè)月；

原診斷：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；

既往史：高血壓病史，現(xiàn)血壓正常；腎功能正常，尿蛋白2+；

（患者心超）

（評價(jià)舒張功能）

最終診斷：輕鏈型淀粉樣變。

?【病例分享2】

基本情況：老年男性，71歲；呼吸困難伴雙下肢水腫3年

初步診斷：診斷射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

既往史：無高血壓病史；NT-proBNP 1400(pg/ml)；TnT 0.026(ng/ml)

心臟核磁：左房、右房增大，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度略減低(EF值44%)；左心室壁增厚(最厚處約19mm)；延遲掃描:左室各壁心內(nèi)膜下、室間隔右室面、右室壁、左房壁、右房壁見多發(fā)延遲強(qiáng)化；二尖瓣反流；

結(jié)論:高度懷疑心臟淀粉樣變。

PYP顯像：系統(tǒng)性輕鏈(AL)型淀粉樣變性、M蛋白相關(guān)的其他疾病篩查:血尿輕鏈檢查、免疫球蛋白固定電泳(-)。外送血清游離輕鏈組合(-)。心肌焦磷酸鹽顯像：3級；基因（-）

最終診斷：ATTRwt。

心臟淀粉樣變病例分享

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 提蘊(yùn)教授

1、病情簡介：

• M/79歲，因“陣發(fā)性胸悶氣短伴雙下肢水腫1月余”就診；

• 現(xiàn)病史:患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶氣短伴雙下肢水腫，休息后胸悶氣短可緩解。伴雙上肢輕微麻木，不伴有心前區(qū)疼痛、放射痛，無大汗淋漓、惡心嘔吐，無腹痛腹瀉。遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，檢驗(yàn)結(jié)果示:cTnI0.27ng/ml，NT-proBNP 2249.1pg/ml，游離輕鏈λ(尿):98.7mg/L，游離輕鏈κ(尿):104mg/L，游離輕鏈λ(血)390mg/L，游離輕鏈κ(血)12.9mg/L;心肌淀粉樣變顯像:心肌99mTc-PYP顯像陽性;心臟彩超:EF55%，雙房增大、左室壁增厚,診斷為“心力衰竭、心臟淀粉樣變待排”，給予抗板、調(diào)脂、利尿，改善心功能等治療后水腫及胸悶氣短好轉(zhuǎn)后出院;

• 既往史:否認(rèn)既往重大疾病病史;

• 個(gè)人史:無煙酒等不良嗜好。

• 輔助檢查：

• 查體情況：T:36.1°C，P:80次/分，BP:121/79mmHg，R:18次/min;神志清，精神可，自主體位;雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音;心音低鈍，心率80次/分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫。

• 輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查：LDL-C3.5lmmol/L,Cr110umolL,eGFR 54，AKP 101U/L，K 5.34mmol/L;cTNI 163.45ng/L(0-17.5)，NT-proBNP 3585pg/ml;24小時(shí)尿蛋白定量 1.83g/24h;心電圖:低電壓+前間壁；冠脈CTA：LAD輕度狹窄。

• 心臟超聲：LVEF 0.57，下腔靜脈內(nèi)徑13mm，隨呼吸塌陷率25%，符合心肌淀粉樣變超聲表現(xiàn)；左室壁增厚(室間隔17mm 左室后壁15mm)；二尖瓣返流(輕-中度)；三尖瓣返流(輕-中度)；左室縱向應(yīng)變 -10.9；雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚；雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成。

• 免疫固定電泳：

• 血液檢查：血液免疫分型符合異常漿細(xì)胞表型；骨髓細(xì)胞學(xué)：漿細(xì)胞易見，部分分化差；形態(tài)學(xué)考慮漿細(xì)胞腫瘤可能性大；骨髓活檢:HE及PAS染色示骨髓增生大致正常，漿細(xì)胞輕度增多；剛果紅染色陰性；染色體核型分析——正常核型；

• 99Tcm-PYP心肌顯像：靜脈注射99mTc-PY小時(shí)分別行胸部前位及側(cè)位局部顯像+1小時(shí)、3小時(shí)SPECT/CT心臟斷層顯像。

1小時(shí)局部顯像:相當(dāng)于心臟區(qū)域可見放射性藥物明顯攝取(高于肋骨)，Perugini視覺評分3級。心臟與對側(cè)肺(H/CL)比值進(jìn)行半定量心臟99mTc-PYP攝取分析1小時(shí)H/CL比值為1.78；

1小時(shí)全身顯像:可見骨骼、心臟顯影，雙腎及膀胱可見顯像劑生理性分布。

（1小時(shí)）

3小時(shí)局部顯像:可見心臟區(qū)域放射性藥物明顯攝取(高于肋骨)，Perugini視覺評分3級。心臟與對側(cè)肺(H/CL)比值進(jìn)行半定量心臟99mTC-PYP攝取分析，3小時(shí)H/CL比值為1.62。

（3小時(shí)）

1小時(shí)、3小時(shí)斷層顯像:左室心肌不均勻攝取99Tcm-PYP。

• 肌肉活檢：

普通組織病理染色，HE:肌纖維大小輕度不等，小纖維多呈多邊形，圓形，偶見長條形，偶見再生肌纖維;可見3條嗜堿性肌纖維;部分區(qū)域內(nèi)核纖維增多，可達(dá)10%，偶見核袋，肌內(nèi)輕度增生:少量肌纖維被脂肪組織取代。COX:可見數(shù)條酶活性缺失肌纖維，散在分布。剛果紅:肌內(nèi)膜，肌束膜及肌內(nèi)血管壁可見剛果紅陽性物質(zhì)沉積。免疫組織化學(xué)染色，部分鄰近肌束膜處肌纖維膜MHC-I陽性表達(dá)，肌內(nèi)膜、肌束膜及肌內(nèi)血管壁可見MAC陽性物質(zhì)沉積，肌間質(zhì)可見部分做在 CD68+炎細(xì)胞浸潤。

結(jié)論:符合淀粉樣變性相關(guān)神經(jīng)肌肉病理改變，建議進(jìn)一步行肌電圖檢查。

（肌肉活檢）

• 基因檢測：本次檢測未發(fā)現(xiàn)受檢者TTR基因存在明確致病性微小變異，不排除存在大片段缺失/插入變異、復(fù)雜重排或其他基因變異導(dǎo)致疾病發(fā)生的可能。

• 初步診斷：

（1）原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性(Mayo III期，λ型)，心臟淀粉樣變性，腎臟淀粉樣變；

（2）轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病(野生型)；

（3）心力衰竭：心功能II級(NYHA分級)；

（4）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；

（5）心律失常：室性期前收縮，房性期前收縮，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速；

患者診斷明確，給予患者DVD方案化療

兆珂速1800mg+硼替佐米1.0mg/m2+地塞米松10mg治療

（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）

2、診斷流程及診療經(jīng)過：

達(dá)雷妥尤單抗注射液抗CD38分子的單克隆人源化IgG kappa，針對DARA藥物治療的患者，如果免疫固定電泳出現(xiàn)新的IgGx條帶，檢驗(yàn)人員要意識到這可能是DARA藥物所導(dǎo)致。同時(shí)判讀結(jié)果時(shí)要結(jié)合患者歷史記錄和臨床情況合理分析各種異常情況的出現(xiàn)，避免假陰性和假陽性的出現(xiàn)，為臨床診斷提供及時(shí)正確的幫助。

（血液學(xué)緩解情況）

3、分析討論：

另外一位69歲的男性，患有4年的隱匿性IgGλ骨髓瘤，因巨舌癥、乏力加重和體重減輕而檢查發(fā)現(xiàn)全身性輕鏈淀粉樣變。

2年前，他有C3-T1頸椎椎板切除術(shù)和減壓融合術(shù)的病史。腹部脂肪墊吸出物在偏振光下顯示局灶性嗜剛果和微弱的雙折射。骨髓活檢顯示，剛果紅染色顯示有30-40%的漿細(xì)胞和淀粉樣蛋白沉積。

1年前，患者出現(xiàn)了漸進(jìn)性下背痛，需要使用輪椅。脊柱MRI顯示L4-15處存在嚴(yán)重的椎管狹窄。他接受了L4-L5后路椎板切除術(shù)、內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除術(shù)和硬膜囊減壓術(shù)(1a)。切除的黃韌帶大小為2.5x1.5x0.4cm，病理檢查顯示軟組織和血管中有淀粉樣蛋白的軟組織克隆漿細(xì)胞浸潤(8%)(圖1b、c和d)。LC/MS證實(shí)了ATTR和AL(λ)型淀粉樣蛋白沉積(圖1e)。LC-MS/MS未發(fā)現(xiàn)TTR氨基酸異常。

一名76歲的男性，診斷為IgG-kappa多發(fā)性骨髓瘤并伴有骨骼受累，在過去8年中曾接受過RVD(來那度胺、硼替佐米和地塞米松)和Id(伊沙佐米和地塞米松)。

后來患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)了新發(fā)骨損傷，遂開始服用泊馬度胺和地塞米松。同時(shí)患者還出現(xiàn)房顫和新發(fā)收縮期心力衰竭，超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)為45%。MRI顯示T10-T11和T11-T12處神經(jīng)孔狹窄(圖2a)。他順利接受了T10-T11椎板切除術(shù);切除的黃韌帶是一個(gè)3x1.5x0.5cm的粉紅色纖維狀橡膠組織聚集體。剛果紅染色顯示多灶性嗜剛果沉積物，在偏振光下具有蘋果綠雙折射(圖2b)。液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法用于分型，并檢測到與ATTR型和κ輕鏈型淀粉樣蛋白沉積一致的肽譜(圖2c)。LCMS/MS未發(fā)現(xiàn)指示TTR基因突變的TTR氨基酸異常。

診療經(jīng)過：
2025.5.26 啟動(dòng)氯苯唑酸 61mg qd

阿司匹林 100mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

依折麥布 10mg qd

螺內(nèi)酯 20mg qd

達(dá)格列凈 5mg qd

目前一般情況可，活動(dòng)耐力較前改善

【小結(jié)】

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病（ATTR-CM）的診斷

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 王曉艷教授

1、ATTR-CM 的警示征：

2、ATTR-CM的診斷流程：

3、疑似ATTR-CM的確診方法：

?【病例分享1】

基本情況：患者男，75歲，2025年5月26日入院；

主訴：胸悶氣短2+年，加重10+天；

現(xiàn)病史——輔助資料:(2024.02本院門診):

冠脈CTA:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改變(多支病變):CAD-RADS3級。(第2對角支:可見鈣化斑塊，管腔輕度狹窄約48%;)心臟左室壁增厚;左室內(nèi)充盈缺損，性質(zhì)待定，建議結(jié)合臨床、進(jìn)一步檢查。

心臟超聲:LA:35mm;RA:34mm;IVS:12mm; LVPW：12mm；LYD:42mm; RV:31mm; PAP mnhg EF:67%，左室肥厚，上尖瓣、三尖輕度返流，左室順應(yīng)性下降。

(2025.05本院門診)心臟超聲：

LA:37mm;RA:39mm;IVS:15mm;LVPW:13mm; LVD:35mm;RV:28mm; PAP 25 mhg EF:56%,雙房增大，左室肥厚，二尖瓣、三尖瓣輕-中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，左室舒張功能減退，微少量心包積液，心肌淀粉樣變性可疑，建議進(jìn)一步檢查。

胸片:右肺術(shù)后改變。右肺炎癥，右側(cè)少量胸腔積液，建議復(fù)查。左下肺少許炎癥可能。

心電圖:竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，電軸左偏，II AV-4 QS型，請結(jié)合臨床。(2025.05月呼吸科住院資料)血輕鏈KAPPALLAMEDA:血清入輕鏈1.85g/L、血清k輕鏈2.03g/L;尿輕鏈KAPPA:尿入輕鏈14.34mg/L、尿k-輕鏈5.35mg/L;免疫全套:*免疫球蛋白lgM定量測定0.44g/L↓、*免疫球蛋白lgG定量測定6.02g/L↓。

全自動(dòng)免疫固定電泳檢查:IgAK型M蛋白、IgAλ型 M蛋白、IgGκ型M蛋白、IgGλ型M蛋白、IgM κ型M蛋白、IgMλ型M蛋白、λ型M蛋白、K型M蛋白、重鏈型M蛋白均為陰性。

PYP:1.心臟放射性攝取稍增加，可疑ATTR心肌淀粉樣變，建議排除心肌梗死，請結(jié)合臨床;2.腰5椎代謝活躍灶，考慮退行性變可能，請結(jié)合臨床。

出院診斷：

（1）充血性心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)保留型)、心肌淀粉樣變性、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅲ級，右側(cè)胸腔積液；

（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(無癥狀性心肌缺血)單支病變；

（3）慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病(失代償期)；

（4）2型糖尿病；

（5）肺結(jié)節(jié):考慮LU-RADS2類；

（6）頸動(dòng)脈硬化。

【小結(jié)】

Part3 精彩討論

問題一：中國和外國的心超淀粉樣變指南最大的不同是什么?中國的患者在心超上有什么特異性?

問題二:超聲心動(dòng)圖中縱向應(yīng)變GLS結(jié)果提示“牛眼圖”/“草莓心”作為警示征其靈敏度很高，在實(shí)際臨床工作中，GLA結(jié)果對于淀粉心肌病的特異性如何？即縱向應(yīng)變沒有提示“牛眼圖”/“草莓心”能否高概率排除淀粉樣心肌病?

問題三:淀粉樣變患者的心衰，和其他病因?qū)е碌男乃ィ嬖谀男┲笜?biāo)的不同?

• 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院吳爵非教授

很榮幸能參與關(guān)于心臟淀粉樣變的討論。近年來，心臟淀粉樣變在心內(nèi)科領(lǐng)域備受關(guān)注，我們醫(yī)院也已診斷多例此類病例。

總體而言，我認(rèn)為心臟淀粉樣變的超聲特征相較于法布雷病更具特異性。回顧既往診斷的法布雷病的病例，我至今仍未完全掌握其超聲特征，因?yàn)椴煌±奶卣鞑町愝^大，且未見典型表現(xiàn)。而心臟淀粉樣變患者，大部分在超聲上呈現(xiàn)出顯著特征，如毛玻璃樣改變、瓣膜增厚、房間隔增厚等，尤其是“草莓心”表現(xiàn)較為典型。許多超聲醫(yī)生，包括心臟超聲醫(yī)生，在觀察到此類特征時(shí)，會提示臨床醫(yī)生排除心臟淀粉樣變的可能。

然而，這也引發(fā)了我們的思考：中國與國外指南的差異，以及我們患者群體的特殊性。目前，我們接診的患者多已出現(xiàn)明顯的超聲特征，處于疾病相對晚期階段。如何實(shí)現(xiàn)早期診斷，成為亟待解決的問題。正如前述講者所言，早期診斷具有更大意義。實(shí)際上，許多患者在出現(xiàn)明顯毛玻璃樣改變、淀粉樣變超聲特征時(shí)，病情已較為嚴(yán)重，常伴有腎臟損害、心功能改變及自主神經(jīng)功能障礙等。相比之下，國外指南更注重磁共振篩查，以發(fā)現(xiàn)更早期的病變征象，或通過基因篩查提高早期診斷率。此外，國外在超聲警示征方面也更為敏感，有助于早期識別患者。

目前，我國篩查出的患者病情普遍偏重。在深圳，早期患者多通過家系篩查發(fā)現(xiàn)，即先確定先證者，再在其家系中篩查出輕癥患者。目前，已有部分患者接受治療，且早期發(fā)現(xiàn)的患者治療效果優(yōu)于重癥患者，這一點(diǎn)在前述講課中也有提及。事實(shí)上，基因型患者心臟損害出現(xiàn)更早，預(yù)后更差。對于80多歲出現(xiàn)舒張功能障礙及淀粉樣變的患者而言，因其壽命已較長，即便確診后接受積極治療，其意義也不及早期診斷輕癥患者。這亦是我們當(dāng)前診斷心臟淀粉樣變患者的一些特征表現(xiàn)，與上述問題存在相似性。當(dāng)然，“草莓心”現(xiàn)象并非絕對特異。我們在超聲檢查中曾發(fā)現(xiàn)“草莓心”表現(xiàn)但未確診為心臟淀粉樣變的病例，也有確診患者未出現(xiàn)明顯“草莓心”改變。然而，毛玻璃樣改變與“草莓心”組合仍具有較高特異性，超聲醫(yī)生在觀察到此類特征時(shí)，基本會提示臨床醫(yī)生排除心臟淀粉樣變。此外，還需關(guān)注其他超聲警示征及臨床警示征，以加深對疾病的認(rèn)識。

通過參與此類交流討論，我們有望提高疾病識別能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)更多患者，并警惕其他疾病導(dǎo)致的心衰。因?yàn)樾呐K淀粉樣變以舒張性心衰為主，與冠心病、擴(kuò)張型心肌病等其他病因存在顯著差異。此外，許多患者還伴有自主神經(jīng)功能障礙等其他問題。

• 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院許連軍教授

今晚聆聽三位主講專家關(guān)于心臟淀粉樣變的講解后，我深有感觸。近期，我逐漸了解到一些病例中提及兩種淀粉樣變合并的情況。我們醫(yī)院開展此類疾病診斷已有四五年，但尚未遇到此類病例。因此，今日我特別希望與各位專家探討以下問題：兩種淀粉樣變合并的情況在臨床上是否確鑿存在？質(zhì)譜檢測所提供的信息是否可視為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)？由于我院尚未配備質(zhì)譜設(shè)備，在臨床實(shí)踐中，若患者輕鏈篩查呈陽性，我們通常不再進(jìn)一步進(jìn)行PYP核素顯像。即便病理提示兩種類型重疊，我們?nèi)詢A向于診斷為AL型淀粉樣變。

關(guān)于PYP核素顯像陽性問題，我曾咨詢我院核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生。他們觀察到，部分典型AL型淀粉樣變患者，即便輕鏈負(fù)荷較重，PYP顯像仍可能呈陽性，且攝取程度可達(dá)2級甚至更高。然而，若臨床提示為輕鏈型，即便PYP陽性，他們?nèi)詢A向于考慮AL型。病理科對此的解釋是，在診斷AL型或ATTR型時(shí)，可能存在假陰性、假陽性或雙陽性情況，約30%的病例存在交叉反應(yīng)，導(dǎo)致免疫組化染色結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符。因此，我們在診斷過程中主要結(jié)合臨床表現(xiàn)與病歷資料進(jìn)行綜合判斷。我們未遇到兩種淀粉樣變合并的情況，也可能與我們診斷AL型后未進(jìn)一步進(jìn)行基因或其他檢測有關(guān)。

鑒于這兩種淀粉樣變均為少見病甚至罕見病，其合并情況可能確實(shí)較為罕見，除非患者為AL型但伴有明確的ATTR家族史或基因檢測陽性。對于ATTR的VUS型（意義不明型或老年型），其診斷正確率如何？我亦希望請教各位專家。

此外，關(guān)于質(zhì)譜檢測的診斷價(jià)值，我院病理科表示，由于各醫(yī)院設(shè)備及標(biāo)準(zhǔn)不一，質(zhì)譜檢測需根據(jù)蛋白峰度進(jìn)行判斷，無法僅憑陽性或陰性結(jié)果確診，且設(shè)備校準(zhǔn)蛋白存在標(biāo)準(zhǔn)亦存在困難。因此，我院尚未將質(zhì)譜檢測應(yīng)用于臨床診斷。今日，我亦希望聽取各位專家意見，是否確實(shí)存在AL型且同時(shí)合并基因型ATTR型明確診斷的病例。此亦為我目前最大的疑惑。

從臨床觀察來看，AL型患者病情可能較重，而ATTR型患者相對較輕。近期，我院接診了多例外院轉(zhuǎn)診的疑似病例，其中部分患者BNP或NT-proBNP水平較低，心衰癥狀不重，但已出現(xiàn)心肌肥厚及微量心包積液。超聲檢查在早期提示心臟淀粉樣變方面具有獨(dú)特價(jià)值，與其他心肌病（如法布雷病、Danon病及其他糖原貯積癥）相比，超聲對心臟淀粉樣變的提示信息更為明確，如雙房增大、室壁增厚、顆粒感等。此外，我們發(fā)現(xiàn)，肥厚型心肌病患者晚期才可能出現(xiàn)心包積液，而心臟淀粉樣變患者可能較早出現(xiàn)此癥狀。因此，超聲檢查為臨床提供了重要線索。我院常根據(jù)超聲提示啟動(dòng)診斷流程，當(dāng)然，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可能從心電圖異常開始關(guān)注，但多數(shù)病例仍通過超聲篩查發(fā)現(xiàn)。

基于以上情況，我今日特向各位專家請教：兩種淀粉樣變合并的情況是否極為罕見？或者確實(shí)存在，而我們存在漏診情況？若此類情況并非罕見，則我們在診斷過程中可能存在缺陷，需對AL型及ATTR型患者均進(jìn)行基因或相關(guān)篩查。懇請各位專家賜教！

• 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院潘小宏教授

感謝許主任的討論交流與提問，在大多數(shù)情況下，我認(rèn)同許主任的觀點(diǎn)。接下來，我先就質(zhì)譜分析相關(guān)問題進(jìn)行回應(yīng)。我曾參與過幾例質(zhì)譜分析案例，正如許主任所言，質(zhì)譜分析主要依據(jù)峰度進(jìn)行判斷。ATTR是人體正常存在的物質(zhì)，并非出現(xiàn)即異常，在心肌組織中，即便是AL型患者，也能檢測到ATTR的各種亞型分布，甚至包括APOE等成分。質(zhì)譜分析的關(guān)鍵在于確定哪個(gè)成分的峰度最高，從而判斷其主要存在形式。

關(guān)于提主任提及的病例，我原計(jì)劃在討論環(huán)節(jié)一并闡述，現(xiàn)借此機(jī)會表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)：我不太認(rèn)同兩種淀粉樣變（ATTR與AL型）并存的情況。從發(fā)生幾率和機(jī)制來看，ATTR與AL型淀粉樣變的發(fā)生機(jī)制截然不同，二者不存在相互促進(jìn)的關(guān)系，不會因一種類型的存在而提高另一種類型的發(fā)生率。從發(fā)生率角度分析，若AL型淀粉樣變的發(fā)生率為十萬分之一，野生型ATTR淀粉樣變在國外發(fā)生率為萬分之一，那么二者合并發(fā)生的幾率僅為十億分之一。在中國，由于老年型AL型淀粉樣變的發(fā)生率極低，若以百萬分之一計(jì)，二者合并發(fā)生的幾率則降至一千億分之一。如此低的概率，即便在漫長的歷史長河中也極難遇見。盡管許教授列舉了一些病例，但這些病例多與脊柱、骨科相關(guān)，并非心臟疾病。在這些病例中，ATTR相關(guān)檢測容易出現(xiàn)假陽性，或檢測到的是非病變性的基礎(chǔ)癥狀，因?yàn)檎Ｈ梭w內(nèi)本就存在ATTR。

病理檢測通常被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但剛果紅染色等病理檢測方法也存在一定的假陽性和假陰性率，約為10%至20%。若采用其他染色方法，如蘋果綠雙折射法，雖可能提高準(zhǔn)確性，但仍存在假陽性和假陰性的可能。除質(zhì)譜分析外，電鏡技術(shù)也可用于病理檢測。通過電鏡，可以清晰地觀察到心肌細(xì)胞間7～12納米的微小纖維沉積，結(jié)合免疫電鏡和膠體晶技術(shù)，可以準(zhǔn)確判斷淀粉樣變的亞型，準(zhǔn)確率極高。在不同場合的討論中，我們均認(rèn)為，由于質(zhì)譜分析費(fèi)用高昂（需額外支付3000元），對于常規(guī)的AL型淀粉樣變病例，通過電鏡、免疫電鏡、剛果紅染色及普通免疫組化等檢測手段，通常3000元即可完成診斷，且結(jié)果與質(zhì)譜分析高度吻合。因此，患者無需額外承擔(dān)質(zhì)譜分析的費(fèi)用。

以提教授的病例為例，該病例檢測較為全面，但遺憾的是，病變位于心肌，卻未進(jìn)行心肌活檢，而是選擇了骨骼肌活檢。在貴院，可能軟組織活檢是特色，但以骨骼肌活檢作為心臟外器官累及的診斷依據(jù)，其合理性值得商榷。此外，該病例的PYP檢測結(jié)果和病理結(jié)果均存在進(jìn)一步討論的空間。我認(rèn)為，該病例的片子有很多值得深入探討的地方。個(gè)人認(rèn)為，該病例AL型淀粉樣變的診斷無疑，游離輕鏈的檢測結(jié)果具有高度可靠性，而PYP檢測則可能存在假陽性。我曾質(zhì)疑國外報(bào)道的萬分之一發(fā)生率中是否包含大量假陽性病例，尤其是老年型病例的假陽性率可能更高。經(jīng)過與專家討論，大家普遍認(rèn)為不應(yīng)過度糾結(jié)于此。就本病例而言，AL型淀粉樣變的診斷明確，治療后κ輕鏈水平顯著下降，使用DVD方案后效果顯著。然而，關(guān)于是否合并ATTR型淀粉樣變，我個(gè)人傾向于認(rèn)為存在混雜因素。AL型的診斷是肯定的，但ATTR型可能受多種因素干擾，包括國內(nèi)報(bào)道的病例中ATTR型多為混雜因素所致。這可能與中國人群中ATTR的基礎(chǔ)濃度以及檢測過程中的混雜因素和質(zhì)量控制有關(guān)。以上僅為個(gè)人觀點(diǎn)，供各位參考。

• 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院林運(yùn)靈教授

深感榮幸能與國內(nèi)頂尖醫(yī)院的各位專家共聚一堂，就心肌淀粉樣變相關(guān)病例及知識展開交流。近年來，隨著各方交流的日益頻繁，無論是知名醫(yī)院還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對淀粉樣心肌病的認(rèn)知均有了顯著提升。正如幾位教授方才所言，我們在臨床上已接觸到不少新確診的淀粉樣變患者，且病情嚴(yán)重程度較以往有所減輕——過去，患者就診時(shí)多已處于疾病四期，病情危重；而今，這一現(xiàn)象的改善，無疑是我們共同努力的成果。然而，對于法布雷病等更為罕見的疾病，我們的認(rèn)知仍顯不足，因此，持續(xù)加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)工作顯得尤為必要。此為我想闡述的第一點(diǎn)。

第二點(diǎn)，關(guān)于淀粉樣心肌病的影像學(xué)診斷問題。正如潘主任、許主任方才所提及，單純依賴某一種檢查技術(shù)來診斷此類疾病，風(fēng)險(xiǎn)頗大。我院血液科患者眾多，我們常與血液科醫(yī)生就相關(guān)問題進(jìn)行交流。近年來，隨著交流的深入，他們發(fā)現(xiàn)，在眾多骨髓瘤、漿細(xì)胞病患者中，部分被認(rèn)為累及心臟的患者，在接受核素顯像檢查時(shí)，結(jié)果呈同時(shí)陽性，這讓他們對后續(xù)檢查產(chǎn)生了疑慮。我們查閱相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)，漿細(xì)胞相關(guān)疾病確實(shí)可能伴隨PYP假陽性問題。相較于超聲或磁共振，PYP顯像的精確度略顯不足，且干擾因素較多，因此在使用時(shí)需格外謹(jǐn)慎。

相比之下，檢驗(yàn)技術(shù)或病理技術(shù)，尤其是潘主任提及的電鏡、免疫電鏡技術(shù)，在診斷方面具有更高的價(jià)值。此外，基因診斷同樣具有重要意義，若結(jié)果呈陽性，則診斷準(zhǔn)確性較高。當(dāng)然，PYP顯像也存在假陰性的可能。我們曾遇到一例患者，從臨床表現(xiàn)、病史、超聲、心電圖及磁共振檢查結(jié)果來看，均高度懷疑為淀粉樣心肌病，但PYP顯像卻呈陰性。最終，通過基因和病理檢查，我們確診為ATTR型淀粉樣變性。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，國外亦有PYP陰性ATTR型淀粉樣變性的相關(guān)報(bào)道，盡管此類情況較為罕見。因此，在診斷此類病例時(shí)，尤其是存在疑點(diǎn)時(shí)，需格外審慎。畢竟，一旦確診，患者將面臨較高的治療費(fèi)用，盡管醫(yī)保已有所降價(jià)，但總體費(fèi)用仍不容小覷。在國內(nèi)醫(yī)保覆蓋情況下，我們更應(yīng)謹(jǐn)慎行事。

在此，我有一問題想請教潘教授：鑒于我院無法開展免疫電鏡檢查，若患者有此需求，應(yīng)送往何處進(jìn)行檢查較為適宜？

• 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院潘小宏教授

起初，我們將病理樣本送往北京進(jìn)行檢測，但隨后發(fā)現(xiàn)，由于可及性渠道不夠便捷高效，難以滿足實(shí)際需求，商業(yè)化運(yùn)作模式或許更為可行。后來，我們了解到廣州有檢驗(yàn)中心在病理檢測領(lǐng)域頗具實(shí)力，該醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心原本以腎臟淀粉樣變相關(guān)病理檢測聞名業(yè)界，后續(xù)其在心臟病理檢測方面也取得了出色成果，并且目前已打通了完善的商業(yè)服務(wù)途徑。因此，若您處有患者需要進(jìn)行相關(guān)病理檢測，可將樣本送至該中心。

• 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院邱瓊教授

感謝前面各位講者及點(diǎn)評嘉賓從心內(nèi)科、超聲科等多個(gè)領(lǐng)域，對心肌淀粉樣變進(jìn)行了詳盡且深入的講解。接下來，我將主要從超聲角度分享個(gè)人見解。

在超聲檢查中，大家最為關(guān)注的“牛眼圖”“草莓心”現(xiàn)象，其診斷敏感性和特異性備受關(guān)注。中國相關(guān)指南指出，其診斷敏感性達(dá)88%，特異性達(dá)85%，但所引用的文獻(xiàn)多為2012 - 2013年的早期研究。在早期階段，就診患者病情往往較重，心臟損害顯著，此時(shí)由淀粉樣變引發(fā)的“草莓心”心肌應(yīng)變改變較為典型，正如吳教授剛才所提及。然而，從我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，“牛眼圖”的特異性較高，但敏感性并未達(dá)到指南中所述的88%。我們在診斷過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者雖存在疑似心肌淀粉樣變的心臟其他征象，但心肌應(yīng)變檢測結(jié)果卻正常。經(jīng)回顧分析，我們認(rèn)為這與疾病發(fā)現(xiàn)早晚密切相關(guān)。當(dāng)患者心肌受累嚴(yán)重，心臟基底段和中間段淀粉樣物質(zhì)沉積明顯時(shí)，縱向應(yīng)變整體減低及“草莓心”表現(xiàn)更為典型。隨著我們對疾病認(rèn)知的提前，在更早期考慮心肌淀粉樣變可能時(shí)，若僅依賴此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行診斷，其可靠性需打折扣。

從超聲診斷角度看，我們認(rèn)為心臟室壁厚度與臨床病史、心電圖表現(xiàn)不符，是心肌淀粉樣變超聲診斷中最實(shí)用、最便捷的指標(biāo)。若患者出現(xiàn)明顯室壁增厚，但血壓正常或偏低，同時(shí)心電圖表現(xiàn)為低電壓，這類患者高度提示可能存在淀粉樣變。此外，若患者出現(xiàn)心臟舒張功能減低，且室壁增厚程度無法完全解釋限制性舒張功能障礙，也高度提示心肌淀粉樣變的可能。

需要強(qiáng)調(diào)的是，超聲僅為影像學(xué)表現(xiàn)，不能單純依靠超聲診斷心肌淀粉樣變，必須緊密結(jié)合臨床。無論是歐洲、美國還是我國的指南，均明確指出在超聲診斷前，需先發(fā)現(xiàn)淀粉樣變的可疑臨床表現(xiàn)（即“紅旗征”），再進(jìn)行心臟超聲篩查，高度懷疑心臟淀粉樣變。

在超聲診斷的具體標(biāo)準(zhǔn)方面，中外指南存在一定差異。例如，對于心尖保留應(yīng)變的概念及數(shù)值，不同指南略有不同，但總體方向一致。在指標(biāo)應(yīng)用方法上，也存在差異。以美國心臟協(xié)會（AHA）超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為例，其明確規(guī)定了必須檢測的指標(biāo)，包括室壁厚度、舒張功能、肺動(dòng)脈壓力及組織多普勒情況等，而應(yīng)變檢測僅為建議項(xiàng)目。在結(jié)果判斷上，AHA標(biāo)準(zhǔn)綜合各項(xiàng)指標(biāo)，提示患者可能、強(qiáng)烈提示、模棱兩可或不提示心肌淀粉樣變。歐洲心臟病學(xué)會（ESA）標(biāo)準(zhǔn)則結(jié)合臨床癥狀，以不可解釋的左室室壁厚度≥12毫米為基礎(chǔ)，加上1 - 2條主、次要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。每個(gè)診斷指標(biāo)設(shè)有評分系統(tǒng)，如主要標(biāo)準(zhǔn)包括舒張功能減低≥二級、組織多普勒特異性三無征（S′E′A′降低）或左室長軸應(yīng)變整體減低＜15%等。室壁的相對性增厚，E/e′＞11，右室功能減低，左室應(yīng)變的整體改變，給每一項(xiàng)分別做了一個(gè)賦分值，當(dāng)多重指標(biāo)相加評分≥8分，加上左室壁增厚時(shí)，高度懷疑心肌淀粉樣變。我國2023年底發(fā)表的指南與歐美指南略有不同，以不能解釋的室壁增厚＞12毫米、左室縱向應(yīng)變呈現(xiàn)心尖保留征象，同時(shí)合并其他兩個(gè)以上可能的超聲指向時(shí)，高度懷疑心肌淀粉樣變。由此可見，中外指南在可疑超聲指標(biāo)組合的權(quán)重上存在細(xì)微差異，但符合的指標(biāo)越多，越高度懷疑心肌淀粉樣變。

以上是我的分享，非常高興能參與今天的討論，從不同學(xué)科領(lǐng)域更全面地了解該疾病。

Part4 會議總結(jié)

從各位的發(fā)言中可以深刻感受到，在心臟超聲對淀粉樣變的篩查、診斷、治療及管理過程中，心超均發(fā)揮著至關(guān)重要的核心作用。鑒于時(shí)間有限，首先，我要對三位講者表達(dá)誠摯的感謝。他們分別圍繞心臟淀粉樣變的診斷方法、超聲影像學(xué)特征以及具體病例，從不同維度全面闡述了心臟淀粉樣變，尤其是轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變這一疾病的整體概況。隨后，我們四位討論專家結(jié)合各自豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，展開了深入細(xì)致的探討。我相信，通過參與今日的ATTR超聲心動(dòng)圖診斷大講堂，各位同仁均能在專業(yè)領(lǐng)域獲得進(jìn)一步的提升與啟發(fā)。

文內(nèi)觀點(diǎn)針對特定病例，不具備廣泛臨床指導(dǎo)意義，請勿簡單模仿，以免對患者帶來負(fù)面影響。對于盲目模仿文中方法帶來的不良后果，本公眾平臺將不承擔(dān)任何責(zé)任。

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