引言

"我明明做了主動脈手術(shù)，為什么保險公司拒賠？"這是許多患者在遭遇重大疾病后面對保險理賠時的困惑。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)，但保險合同中"主動脈手術(shù)"的定義卻仍停留在傳統(tǒng)治療方式上。本文將剖析一起典型的主動脈手術(shù)拒賠糾紛，揭示保險條款滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來的理賠困境。

案情簡介

2018年，張某投保了某保險公司重大疾病保險，保險條款約定"主動脈手術(shù)"指"實際實施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)"。2021年，張某被診斷為主動脈夾層，醫(yī)生建議采用創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的"主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)"進(jìn)行治療。術(shù)后張某向保險公司申請理賠，保險公司以"手術(shù)未進(jìn)行開胸或開腹"為由拒賠。張某認(rèn)為，其接受的微創(chuàng)手術(shù)與合同約定的"主動脈手術(shù)"具有同等治療效果，遂將保險公司訴至法院。

醫(yī)學(xué)視角：主動脈疾病及治療發(fā)展

主動脈是人體最大的動脈血管，主動脈疾病主要包括主動脈瘤、主動脈夾層等，隨時可能破裂導(dǎo)致患者猝死。傳統(tǒng)治療確實需要開胸或開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、恢復(fù)慢。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為主流治療方式——通過股動脈穿刺，將覆膜支架輸送至病變部位進(jìn)行修復(fù)。這種微創(chuàng)手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，住院時間大幅縮短。

本案中，張某的主動脈夾層屬于危急重癥，醫(yī)生根據(jù)其身體狀況選擇了最優(yōu)治療方案。從醫(yī)學(xué)角度看，微創(chuàng)手術(shù)不僅達(dá)到了與傳統(tǒng)手術(shù)相同的治療效果，還顯著降低了手術(shù)風(fēng)險。保險公司以治療方式不符合合同約定為由拒賠，忽視了醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和患者最佳利益。

何帆律師解讀：格式條款滯后與合理期待原則

本案爭議焦點在于：限定治療方式的格式條款是否有效？我認(rèn)為應(yīng)從三個維度分析：

第一，條款性質(zhì)認(rèn)定。保險合同將"主動脈手術(shù)"限定為開胸開腹手術(shù)，排除了醫(yī)學(xué)已普遍采用的微創(chuàng)治療方式，實質(zhì)上是通過限定治療方式來限制被保險人獲得理賠的權(quán)利，屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。根據(jù)保險法規(guī)定，保險公司對此類條款負(fù)有提示和明確說明義務(wù)。但實務(wù)中，保險公司往往未對"為何必須開胸開腹"作出合理解釋，也未提示"選擇其他治療方式可能無法獲賠"的風(fēng)險。

第二，醫(yī)學(xué)發(fā)展與合同目的。重大疾病保險的核心目的是為被保險人罹患重大疾病時提供經(jīng)濟(jì)保障，而非限定具體治療方式。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，許多重大疾病已有更優(yōu)治療方案。若堅持要求患者選擇合同中指定的、可能已落后的治療方式，既不符合醫(yī)學(xué)倫理，也違背保險合同訂立目的。已有判例明確指出："按通常理解，重大疾病并不會與某種具體的治療方式相聯(lián)系"，保險人以限定治療方式拒賠的條款應(yīng)認(rèn)定無效。

第三，合理期待原則適用。被保險人在投保時合理期待的是"患重大疾病時能獲得保障"，而非"必須接受某種特定治療"。當(dāng)保險合同條款與被保險人的合理期待不一致時，應(yīng)優(yōu)先保護(hù)被保險人的合理期待。尤其在醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的背景下，要求幾十年前訂立的保險合同預(yù)見所有治療方式變化是不現(xiàn)實的，但保險公司不能因此剝奪被保險人依法享有的保障。

實務(wù)建議：投保時應(yīng)特別關(guān)注疾病定義條款，尤其是治療方式限定；發(fā)生爭議時，可從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度論證治療必要性；訴訟中可主張條款無效或適用不利解釋原則。但需注意，個案結(jié)果可能因舉證情況、法官認(rèn)知等因素存在差異。

對比案例：限定治療方式條款有效的特殊情況

在另一起類似案件中，法院卻支持了保險公司拒賠決定。該案特殊之處在于：

保險條款不僅明確排除了介入治療，還用加粗字體特別提示"不包括支架手術(shù)"；

投保過程有雙錄視頻，顯示代理人詳細(xì)解釋了不同治療方式的理賠差異；

被保險人當(dāng)時明確表示"理解并接受該限定"。

這種情形下，法院認(rèn)為保險公司已盡到充分提示說明義務(wù)，被保險人明知治療方式限定的情況下仍選擇投保，條款應(yīng)屬有效。兩案對比可見，保險公司是否盡到提示說明義務(wù)、被保險人是否明知并接受限定，往往是裁判關(guān)鍵。

結(jié)語

通過張某這起重大器官衰竭的重疾險拒賠案，我們能深刻感受到每個案件都存在獨(dú)特性，一個看似微小的細(xì)節(jié)就可能左右最終結(jié)果。就像本案中，張某第四項指標(biāo)與合同標(biāo)準(zhǔn) 20μmol/L 的細(xì)微差距、醫(yī)院對疾病嚴(yán)重性的評估報告、投保時保險公司是否盡到明確說明義務(wù)等，都是法院審理時著重考量的關(guān)鍵。

這也提醒大家，切勿認(rèn)為類似案件處理方式都一樣，盲目參考他人經(jīng)驗或自行處理可能會錯失維權(quán)良機(jī)。而選擇何帆律師這樣專業(yè)的保險理賠律師，能為你在法律維權(quán)路上提供極大助力。何帆律師985大學(xué)法學(xué)專業(yè)畢業(yè)，有著醫(yī)學(xué)背景，能精準(zhǔn)理解病歷中復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語和診斷邏輯，這對于像本案中涉及多器官功能衰竭這類需要結(jié)合醫(yī)學(xué)知識分析的案件至關(guān)重要；