前言

多模式免疫抑制治療是現代實體器官移植的基石。然而，免疫抑制本身是移植后惡性腫瘤發生的獨立危險因素。泌尿生殖系統是腎移植后惡性腫瘤的第二常見部位，僅次于皮膚癌，其中腎臟腫瘤和膀胱癌的發病風險分別比普通人群高15倍和3倍。對于合并惡性腫瘤的移植患者，減少或停用免疫抑制劑在治療中具有積極作用，但關于膀胱癌的相關數據仍十分有限。本文報告了一例在已故供體腎移植（DDKT）后發生轉移性肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的患者，通過減量并最終停用免疫抑制治療方案。醫脈通現將該病例得到的治療成果編譯如下，以饗讀者。

一、基礎信息

年齡：62歲。

性別：男性。

病史：患有常染色體顯性多囊腎病（APKD），曾接受雙側腎切除術后接受了DDKT。

既往免疫抑制治療方案：嗎替麥考酚酯（MMF）1000 mg 每日兩次、潑尼松 5 mg 每日一次、他克莫司 5.5 mg 每日一次。

基礎腎功能：肌酐（Cr）值為 4.7 mg/dL（估算腎小球濾過率[eGFR] 12 mL/min），較移植后基線肌酐值 1.3 mg/dL（eGFR 58 mL/min）升高。

主述：接受移植11年后新發血尿。

二、臨床診斷

影像學表現：計算機斷層掃描（CT）顯示膀胱右前外側壁存在一軟組織腫塊，并伴有移植腎新發輸尿管腎盂積水（圖1）。經尿道電切術確認腫塊累及輸尿管膀胱吻合口。

病理確診：高級別尿路上皮癌，并侵犯固有肌層。

臨床分期：無淋巴結或遠處轉移

圖1.（圖片來源于參考文獻1）

三、治療過程

放置腎造瘺管：患者Cr改善至2.1 mg/dL（eGFR 32 mL/min）。

計劃行根治性膀胱切除術：鑒于患者腎功能不全，首選根治性膀胱切除術而非新輔助化療。

免疫抑制劑劑量調整：圍手術期，免疫抑制劑減量為他克莫司每日 5 mg，MMF 500 mg 每日兩次，潑尼松5 mg 每日一次。

手術終止：術中發現腫瘤包繞移植輸尿管及右髂外動脈（不可切除），左盆壁活檢確診轉移性尿路上皮癌（圖2），手術終止，隨即開始討論全身性治療方案。

圖2.（圖片來源于參考文獻1）

免疫抑制劑劑量進一步調整：劑量進一步減量為他克莫司 3 mg 每日一次，MMF 250 mg 每日兩次，潑尼松 5 mg 每日一次。

接受化療：患者開始接受四個周期的化療。第1周期采用吉西他濱單藥治療（1000 mg/m2）。第2-4周期鑒于患者基線腎功能不全，調整為卡鉑（AUC 5）聯合吉西他濱（750 mg/m2）。化療后完成再分期檢查，結果顯示盆腔病灶持續存在（圖 3 A）。

停用部分免疫抑制劑：鑒于疾病持續存在且對化療反應不佳，決定完全停用他克莫司及MMF，僅保留潑尼松5mg 每日一次。

四、臨床結局

他克莫司和MMF停用2個月后，復查CT顯示脂肪間隙和直腸壁增厚明顯改善（圖3 B），無轉移征象。

圖3.（圖片來源于參考文獻1）

五、隨訪

腫瘤學結局：隨訪6年，影像學復查結果持續顯示無轉移性疾病的影像學證據（每2-4個月復查，后改為半年一次）。

移植腎功能：肌酐和eGFR分別穩定于1.4 mg/dL 和35 mL/min，移植腎功能穩定。

六、總結

在腎移植受者惡性腫瘤的治療中，實現腫瘤控制與保護移植腎功能是兩個重要卻相互沖突的目標。本文報告一例在DDKT后發生的不可切除性MIBC，通過停用免疫抑制劑和全身化療獲得了成功治療。對于這類獨特且挑戰性高的患者群體，在初次就診時就應啟動個體化和專業化的管理策略，而非套用常規方案。積累更多此類病例的經驗并制定最佳實踐指南是未來的方向。

病例討論

1、DDKT人群的特定風險：

• 發病率增加： 有證據表明，與普通人群相比，DDKT受者發生泌尿生殖系統腫瘤的風險顯著增高；

• 疾病更具侵襲性： 在DDKT人群中，尿路上皮癌通常為高風險疾病，分期較高的腫瘤更常進展為MIBC。

2、轉移性疾病的治療困境：

• 缺乏金標準： 一旦MIBC發生轉移，目前尚無公認的最佳全身治療方案。治療方案如MVAC（甲氨蝶呤、長春堿、多柔比星和順鉑）或吉西他濱/順鉑雖有報道，但效果有限；

• 腎毒性顧慮： 特別需要討論的是，在腎功能依賴移植物的患者中，化療藥物（尤其是順鉑）的腎毒性是一個重大擔憂，可能限制治療選擇。

3、免疫抑制的雙刃劍作用與調節難題：

• 基石與風險并存： 鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）和抗代謝藥物等免疫抑制劑是維持移植腎功能的基石，但它們同時抑制免疫監視并可能促進腫瘤生長；

• 核心矛盾： 免疫抑制是移植后惡性腫瘤的一個可干預風險因素。然而，當前面臨的關鍵挑戰在于：如何在積極調節（甚至停用）免疫抑制以控制腫瘤（降低腫瘤致死風險）與避免由此引發的移植物排斥風險之間取得平衡？目前缺乏明確的指導方案。

4、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白 （mTOR）抑制劑：一種有潛力的替代方案？

• 潛在優勢： 使用mTOR抑制劑的免疫抑制方案顯示出一定的前景：研究（如CONVERT試驗）表明，與持續使用CNI相比，轉換為mTOR抑制劑可顯著降低移植后總惡性腫瘤發生率，同時維持移植物功能；

• 局限性待議： 但需要指出的是，這些研究中降低的惡性腫瘤主要是皮膚癌，對于尿路上皮癌的風險降低效果尚不明確，需要更多針對性研究。

5、停用免疫抑制的風險與數據缺口：

• 未知領域： 關于完全停用免疫抑制后移植物長期存活結局的高質量數據非常缺乏，這是一個重要的知識空白；

• 有限但積極的信號： 現有回顧性數據提示，因繼發惡性腫瘤而停用免疫抑制的患者，發生急性排斥反應的風險相對較低（約6%），且這些排斥事件似乎都能通過類固醇成功逆轉。這為在特定情況下考慮停藥提供了一定依據，但風險仍需謹慎評估。

6、成功管理的核心要素與未來方向：

• 多學科協作的價值： 該病例的成功突顯了在三級醫療中心內，移植外科、腫瘤內科和泌尿外科緊密多學科協作的極端重要性。復雜病例需要各領域專家的共同決策。

參考文獻：

1.David Strauss,et al.Between the Hammer and Anvil: Resolution of unresectable muscleinvasive bladder cancer in a renal transplant patient after cessation ofimmunosuppressive therapy.Urol Case Rep. 2023 Apr 17:48:102399.

編輯：Lya

審校：Lya

執行：Lya

本平臺旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學信息。本平臺發布的內容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫學信息以外的目的，本平臺不承擔相關責任。本平臺對發布的內容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們將盡快處理。

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。