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患了慢特病真愁人，不僅患者本人生活不方便，長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也讓人發(fā)愁。為了更好保障部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)高、診斷明確、適合在門診治療的疾病，目前各省(市)、自治區(qū)醫(yī)保部門普遍開(kāi)展了門診慢特病保障工作，如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、冠心病、慢性肝炎、關(guān)節(jié)炎等。下面，我們一起來(lái)了解一下門診慢特病保障的基本知識(shí)吧。

01

門診慢特病和普通門診有何不同？

普通門診一般保障“小病”，為有效緩解減輕部分需要長(zhǎng)期門診治療的參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門實(shí)行了門診慢特病報(bào)銷政策，保障患有相應(yīng)疾病的參保人員門診就醫(yī)合理治療需求，減輕部分患有慢性病或特殊疾病需要長(zhǎng)期門診治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。它一般具有較普通門診更高的報(bào)銷比例和更高的封頂額度，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)具長(zhǎng)期處方。福建醫(yī)保部門支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開(kāi)具“長(zhǎng)處方”，最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月，為慢特病參保人員提供更加全面的醫(yī)保保障。

02

哪些人可以辦理門診慢特病認(rèn)定呢？

患有符合門診慢特病病種認(rèn)定條件的參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)門診慢特病待遇，認(rèn)定后在相應(yīng)疾病的診治過(guò)程中發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用按門診慢特病種保障有關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。由于疾病譜和診療能力還有差異，當(dāng)前門診慢特病的細(xì)分種類和診斷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定全國(guó)各地還不盡統(tǒng)一，須按照參保所在統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

03

辦理了門診慢特病有什么好處呢？

辦理了門診慢特病的參保人員能享受到更好的待遇保障，以福建省福州市為例：

一是起付線降低。福州市在職職工醫(yī)保參保人員林先生，2024年上半年因高血壓病在一級(jí)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用總計(jì)3150元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷2622元，個(gè)人負(fù)擔(dān)528元。若已辦理高血壓特殊病種登記，上述費(fèi)用按照門診特殊病種待遇執(zhí)行的情況計(jì)算(普通門診和特殊門診起付線合并計(jì)算，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特殊門診起付線降低)，年度最高支付限額6000元，在一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報(bào)銷比例由普通門診的88%提高到特殊門診的90%，上述費(fèi)用醫(yī)保基金報(bào)銷2835元，個(gè)人負(fù)擔(dān)315元。同等情況下通過(guò)高血壓特殊病種就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少213元。

二是報(bào)銷比例提高。福州市在職職工醫(yī)保參保人員黃先生，2024年上半年因惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用總計(jì)53150元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷22932元，個(gè)人負(fù)擔(dān)30218元。若已辦理惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療特殊病種登記，上述費(fèi)用按照門診特殊病種待遇執(zhí)行的情況計(jì)算，起付線為600元(普通門診和特殊門診起付線合并計(jì)算)，年度最高支付限額提高至特殊門診的120000元(與住院共用封頂線)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由普通門診的78%提高到特殊門診的85%，上述費(fèi)用醫(yī)保基金報(bào)銷44667.5元，個(gè)人負(fù)擔(dān)8482.5元，同等情況下通過(guò)惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療特殊病種就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少21735.5元。

三是封頂線提高。福州市居民醫(yī)保參保人員李先生，如果沒(méi)有門診慢特病這份保障，2024年上半年因地中海貧血在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用總計(jì)8630元，因居民醫(yī)保受籌資水平所限，目前主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展普通門診保障，因此在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷0元，個(gè)人負(fù)擔(dān)8630元。若已辦理地中海貧血特殊病種登記，上述費(fèi)用按照門診特殊病種待遇執(zhí)行的情況計(jì)算，起付線為400元，年度最高支付限額15000元，按特殊病種以60%支付比例報(bào)銷，上述費(fèi)用醫(yī)保基金報(bào)銷4938元，個(gè)人負(fù)擔(dān)3692元，同等情況下通過(guò)地中海貧血特殊病種就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)減少4938元。

04

門診慢特病認(rèn)定怎么辦理呢？

按照醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單有關(guān)規(guī)定，門診慢特病所需的材料為《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、病歷資料或檢查資料等。目前大多數(shù)地區(qū)除了傳統(tǒng)的線下辦理，還提供APP、公眾號(hào)等線上申請(qǐng)渠道，方便參保人辦理認(rèn)定。

下面，我們以福建省為例看看如何辦理吧。

參保人員可以到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，也可以線上辦理。

參保人員登錄閩政通APP，進(jìn)入 [醫(yī)保服務(wù)] 專區(qū)

在 [業(yè)務(wù)經(jīng)辦] 模塊，點(diǎn)擊 [門診慢特病病種申請(qǐng)]

填寫(xiě)相關(guān)信息點(diǎn)擊 [保存] 提交申請(qǐng)

參保人員可以通過(guò)在 [我的醫(yī)保] 模塊，點(diǎn)擊 [我的辦件] 查詢辦理進(jìn)度。

05

門診慢特病可以跨省直接結(jié)算嗎？

參保人員辦理門診慢特病病種待遇資格認(rèn)定后，再辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在已開(kāi)通相應(yīng)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以醫(yī)保直接結(jié)算。目前包括福建省在內(nèi)的全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均已開(kāi)通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。

最后，我們來(lái)看看怎么查詢哪些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算？

參保人可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢。

點(diǎn)擊 [異地備案]

再點(diǎn)擊 [異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)]

選擇 [就醫(yī)城市] + [更多篩選] + [門診慢特病]

就可以查到支持門診慢特病種跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)下方有注明已開(kāi)通的病種。要注意，病種也要對(duì)應(yīng)才能刷卡直接結(jié)算哦。

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