近日，團(tuán)隊(duì)保險(xiǎn)理賠律師何帆、陳偉成功代理了一起百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)拒賠案件，當(dāng)事人吳XX在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。后診斷疾病為腰椎管狹窄，累計(jì)花費(fèi)23萬(wàn)元 ，扣除醫(yī)保報(bào)銷后，剩余6萬(wàn)多保險(xiǎn)公司拒賠。保險(xiǎn)公司稱“投保前已患腰椎間盤突出癥，本次事故屬于條款約定的責(zé)任免除范圍”。吳XX找到了我們保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)，保險(xiǎn)律師何帆、陳偉經(jīng)過(guò)研討并作為吳XX的代理律師，提出了專業(yè)的保險(xiǎn)理賠代理意見，經(jīng)過(guò)激烈的庭審辯論，最終獲得了法院的理賠支持。

案情介紹：

2020年2月6日，吳XX以自己作為投保人與被保險(xiǎn)人向被告投保《國(guó)XXX悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn) (A 款)》,后吳XX逐年續(xù)保，經(jīng)續(xù)保，保險(xiǎn)自2023年2月7日起至2024年2月6日止。2023年2月，吳XX因身體不適前往唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院檢查，初步斷為腰椎間盤突出伴椎管狹窄。后病情加重，吳XX于2023年4月11日入院北京水利醫(yī)院，于2023年4月12日實(shí)施腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎板切除減壓，椎間盤摘除，椎間植骨融合，椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”手術(shù)，出院診斷為：腰椎管狹窄(主要診斷)。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

1.經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吳XX2019年3月25日在灤南縣醫(yī)院門診治療過(guò)，診斷為腰問(wèn)盤突出。經(jīng)與醫(yī)院了解詢問(wèn)，腰問(wèn)盤突出癥不是一天兩天能形成，是長(zhǎng)期不良習(xí)慣造成的。

2.保險(xiǎn)條款第五條第三項(xiàng)關(guān)于免賠額的解釋約定年免賠額為10000 元，吳XX的訴訟請(qǐng)求中沒有減去10000 元的免賠額。

訴訟策略（篇幅有限，僅展示部分）：

1、案涉保單投保前，被告均未按法律及監(jiān)管要求的方式主動(dòng)向吳XX重點(diǎn)提示并明確說(shuō)明案涉免責(zé)條款，其后續(xù)的拒賠行為不應(yīng)具有法律上的“期待可能性”。

2、吳XX本次醫(yī)費(fèi)用系因治療“腰椎管狹窄”而產(chǎn)生，而吳XX投保前，并未存在經(jīng)醫(yī)生確診“腰椎管狹窄”的既往病史。

案件結(jié)果：

被告XX保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司于本判決生效之日起三日內(nèi)向原告吳XX支付保險(xiǎn)金67942.64元。

保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)介紹

何帆律師

曾在法院工作8年，擔(dān)任過(guò)員額法官，審理過(guò)大量涉及保險(xiǎn)糾紛的案件。985大學(xué)法學(xué)專業(yè)畢業(yè)，曾任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)，全網(wǎng)粉絲上百萬(wàn)