今天的問題同樣來自于網友的提問，他說他每天按時吃他汀類藥物，已經一個月了，血脂已經達標了，但體檢時卻發現血糖超標了，該怎么辦？其實這個問題并不是個例，許多服用他汀類藥物的朋友，都有類似的困惑。

作為心血管疾病二級預防的兩大基石之一，他汀類藥物確實拯救了無數生命，但隨之而來的血糖異常，卻讓用藥的朋友陷入兩難，繼續服藥怕血糖失控，擅自停藥又擔心心血管出現問題。今天，就讓張醫生和朋友們一起破一破這個困局。

首先必須強調一點，幾乎所有的他汀，對血糖都可能造成不利的影響，這是不爭的事實，美國食品藥品監督管理局與中國藥監局都明確警告：他汀類藥物可能引起血糖升高及糖化血紅蛋白異常。大規模研究也顯示，服用他汀的糖尿病朋友，糖化血紅蛋白平均會升高0.12%，相當于血糖升高1.3mmol/mol。對于非糖尿病朋友，新發糖尿病風險會增加9%-18%。

聊到這里問題就出現了，他汀為何會引發這種副作用呢？主要有3方面原因：第一，他汀會抑制胰島β細胞的鈣離子通道，削弱胰島素的生產能力；第二，它降低了脂肪細胞的葡萄糖轉運蛋白活性，阻礙血糖進入細胞；第三，它損傷了肌肉線粒體功能，減少機體對葡萄糖的利用。正是這3方面的影響，導致了血糖出現異常。

有一定醫學知識的朋友都知道，糖尿病可是“三高”之一，它對健康的危害也是觸目驚心的。既然高脂血癥和糖尿病對健康的危害不分伯仲，那么，吃他汀出現血糖異常的朋友，還有必要繼續吃下去嗎？

其實關于這一點，指南早就給出了答案，他們強調的是：“他汀預防心梗腦卒中的收益，遠超其引發糖尿病的風險。” 《英國醫學雜志》2015年的研究數據表明，每出現1例他汀相關的新發糖尿病，同時避免了5.4例心血管事件。從這些數據上看，收益是遠遠大于風險的。朋友們要搞清楚這個邏輯，即便是真的出現了糖尿病，它也不一定會出現并發癥，所以才說，收益遠遠大于風險。

聊到這里，另一個問題就出現了，話雖然這樣說，但如果真的遇到血糖超標了，該怎么辦呢？其實，具體應對策略還是挺啰嗦的，它需要根據具體不同情況，給予不同的處理措施，醫生們依據不同的血糖水平，把人群分為3種：

1、血糖輕度升高，空腹血糖<7.0mmol/L，我們要優先強化生活方式干預，每日30分鐘有氧運動，減少精制碳水攝入等，3個月后復查糖化血紅蛋白。多數朋友的血糖可以回歸正常軌道。即便沒有恢復正常，也不需要擔心，建議您在醫生的指導下，使用一點降糖藥物，一般都可以達標。

2、持續血糖異常，空腹血糖>7.0mmol/L，這類朋友在堅持健康生活方式的前提下，有2個方案可供選擇，一是換用低風險他汀，首選匹伐他汀，因為它的升糖風險最低，次選普伐他汀；二是降低原藥劑量，例如把阿托伐他汀從20mg減至10mg。注意了，不管選擇哪種方案，必須保證低密度脂蛋白膽固醇水平達標為前提。

如果血糖仍然不達標，或合并糖尿病高危因素，比如肥胖、家族史等，這時候需要啟動“降脂-控糖”聯合方案，在繼續他汀治療基礎上，加用降糖藥，如果沒有禁忌癥，張醫生建議使用列凈類降糖藥，比如恩格列凈、達格列凈、卡格列凈等，這類藥物除了能降糖外，還能保護我們的心臟。

3、如果出現了嚴重不耐受，血糖持續>10mmol/L，這種情況比較嚴重，需要在醫生指導下轉換替代藥物，注意了，敲黑板了，雖然是建議換藥，但切忌自行停藥，以免發生不良后果。

聊到這里，第3個問題就出現了，如果我們必須換藥，有哪些方案可以選擇呢？指南在這方面也提出了很多意見，可選擇的藥物有7大類，為了防止朋友們混淆，張醫生只選擇其中最常用的3類藥物：

1、膽固醇吸收抑制劑：朋友們最為熟悉的就是依折麥布，它是通過阻斷膽固醇的吸收來降低低密度脂蛋白膽固醇的水平的，研究發現，它可以讓低密度脂蛋白膽固醇下降15-22%，且不影響血糖水平。可單獨使用，也可與低劑量他汀聯用。但需要提醒朋友們的是，這類藥物屬于千年老二，一般情況下，只用來打輔助，很少用它去打主力。

2、PCSK9抑制劑：代表藥物包括阿利西尤單抗、依洛尤單抗等注射制劑。它們能在不干擾血糖的前提下，強力降低壞膽固醇50-70%，尤其適合高危心血管患者。但這種藥物也有自己的缺點，最重要的就是價格昂貴，而且需要注射使用，這無疑會影響到治療的順應性。

3、中成藥：如血脂康膠囊、支壁肽膠囊、松齡血脈康膠囊等，這些藥物含有紅曲、山楂、澤瀉等成分，具有綜合調節血脂的作用，適用于輕度高脂血癥的朋友。

注意了，再次敲黑板了，雖然這些藥物在某些情況下，可以作為他汀類藥物的替代選擇，但它們的療效和安全性仍需進一步研究和驗證。直到目前為止，他汀類藥物仍然是使用最廣泛，且療效最明確的降脂藥物，尤其在心腦血管疾病二級預防方面，具有非常重要的作用。

需要提醒朋友們的是，無論選擇哪種方案，定期監測都是必要的，很多朋友看到這里可能又要吐槽，他們會問：張醫生，你是不是又窮瘋了，怎么總讓我們去醫院，你不知道，一旦到了醫院，既浪費金錢，又浪費時間。張醫生自己也當過病人，深深知道，在醫院期間的焦慮和不安。但這也是沒有辦法的事，與這些不好的感覺比起來，用藥安全和身體健康更為重要。

我們都知道，凡是選擇，都有代價，那些上天送給我們的禮物，早在暗處標好了價格。所以，我們真的不能掉以輕心。建議在用藥后第3個月開始復查空腹血糖和糖化血紅蛋白，異常者需每3個月追蹤一次，直至穩定。

除了血糖外，朋友們還要監測血脂，必須保證低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，每半年全面檢測一次，平穩之后，可以一年復查一次。除此之外，還需要監測肝功、腎功和肌酸激酶等指標，這些都是為了預防副作用的發生。

最后，想和朋友們說的是，做醫生永遠是戴著鐐銬跳舞，我們不能奢望完美，永遠沒有完美的治療方案，我們只能用種種不完美，拼湊出一個接近完美的方案。

今天的內容就聊到這里，如果對您有幫助，請關注我，我會帶您了解咱們國內最前沿的醫學知識，我是張醫生，下次再見。