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臨床護理案例

一名從心內科轉入的心衰合并慢性腎衰的患者，有天突然向護士長投訴：靜脈輸液時，責任護士逆行穿刺，導致其出現心悸、胸悶癥狀。

原來，因為該患者手背靜脈條件差，在接近掌指關節部位，有一條靜脈較明顯，但不易固定，小呂護士就進行了逆行穿刺。

當時患者也未提出異議，但液體輸完后，患者自覺心悸、胸悶，就認為是逆行穿刺造成的。

該患者說自己有心功能衰竭病史，心內科的護士曾告訴過她，不能逆行穿刺，容易引起心衰，而且還說了不能用下肢靜脈進行穿刺！

一、什么是逆向穿刺？

逆向靜脈穿刺技術與常規向心方向穿刺技術操作方法大體相同，只是輸液針穿刺方向剛好相反。

逆向靜脈穿刺操作時面向患者手指的遠端站立，囑患者將被穿刺手半握拳，呈握杯狀。

常規消毒皮膚，操作者左手握住患者手腕，大拇指用力將患者手背皮膚向近心端方向牽拉，使皮膚繃緊，靜脈充盈良好，右手持針柄，在血管上方或血管旁進針，進針角度以35～40°為宜。

01靜脈逆向穿刺輸液法的優點

靜脈輸液是臨床常用的治療方法，手背靜脈是最常用的的穿刺部位。

但長期輸液的病人，尤其是老年人，由于長期反復穿刺或藥物刺激使血管遭到破壞，可用穿刺血管減少，穿刺成功率低。

1、提高穿刺成功率：

血液在靜脈管腔中呈向心方向流動，按力學原理，針尖斜面如沿靜脈作逆向刺入。

此時進針方向與血流方向相反，當針頭到達靜脈管腔時，受靜壓作用血液則更容易更快沖入到針頭中，便于護士觀察判斷，從而提高了靜脈穿刺的成功率。

采用順向靜脈穿刺時，當被穿刺者握拳后，手背的遠端靜脈因掌指關節突出高于手背而妨礙了進針角度，影響穿刺成功率；

逆向穿刺時采用半握拳狀，遠端血管顯露于皮膚表面，能夠靈活掌握進針角度，易于穿刺。

靠近指掌關節的靜脈雖然彎曲、輕細，但是這些靜脈表淺、柔軟、不易滑動，并且很少進行過靜脈穿刺，因而穿刺成功率極高。

2、降低輸液滲漏率，易于固定：

傳統的順行穿刺方法對于手足背下1／2指（趾），末梢淺靜脈的部位和靠近關節等處穿刺時，由于進針部位短，進針后針柄位于指（趾）關節處，不易固定。

采用逆向穿刺法，進針后針柄位于手背，支撐面積大，即使穿刺血管彎曲、短，只要針尖斜面進入血管，就比較穩定，固定很容易，對手指的活動影響不大，患者手可置于舒適位置。

此外，逆向穿刺時取自然位，進針后不需松拳，有效避免了血管輕微回張而出現穿刺滲漏，可保證輸液過程順利完成。

應用逆向靜脈穿刺輸液法不僅提高了臨床工作效率，更為患者減輕了因重復穿刺而產生的疼痛感，且不影響患者輸液側肢體的關節活動，提高了患者的舒適度。

3、提高血管使用率，穿刺范圍廣：

腫瘤化療患者由于化療藥物長期刺激血管，可見向心端靜脈從穿刺點開始沿靜脈走向出現發紅、色素沉著、疼痛、血管變硬呈條索狀以至血流受阻，易造成穿刺失敗。

通過逆向靜脈穿刺輸液法可選擇不常用的血管，如手背下1／3靜脈、前臂向心端硬化后下段1／3靜脈。

由于其穿刺機會少且彈性不受影響，提高了血管使用率。

在應用逆向靜脈穿刺輸液法后，能顯著提高靜脈穿刺的成功率、輸液暢通率、輸液速度達標率。

結合相關文獻研究，對長期靜脈輸液、老年、兒童、消瘦、血管條件差患者應用逆向靜脈輸液。

并與常規順向靜脈輸液交替使用，可有計劃地選擇和保護大血管，使長期輸液受損的血管得以恢復，且遵循“由小到大、由遠心端到近心端”的使用原則，使得穿刺范圍更加廣泛。

4、減少血管損傷，降低靜脈炎發生率：

由于手背靜脈網是上肢淺靜脈的一部分，位于皮下，與深靜脈之間有著豐富的吻合支。

相關研究證明應用逆向靜脈穿刺輸液法輸注刺激性藥物對血管受損小，疼痛較順向輕，紅、腫、熱、痛等靜脈炎的發生率也有所降低。

02逆向穿刺真的會誘發心衰嗎？

1、手背靜脈網：

從局部解剖學特點來看，淺靜脈起于手指，在手背部形成網狀結構，皮下與深靜脈之間存在豐富的吻合支。

在手背靜脈網處做逆向穿刺，可以通過這種網狀結構向右心回流。

由于逆向穿刺法通常選擇手背遠心端下1／2或1／3處的血管進行，液體在靜壓下輸入人體后，可迅速到達靜脈吻合支。

經多條吻合支回流，且回流非?？?，因而滴速不受影響。因此，改變靜脈穿刺方向，不影響輸液滴速，不影響給藥時問及效果，逆向穿刺輸液法在理論上是可行的。

2、靜脈回流及血流阻力：

單位時間靜脈回流量取決于外周靜脈壓和中心靜脈壓的差值，以及靜脈對血流的阻力。

對于同一患者同一部位，在一定的時問里一定的條件(如心收縮力不變，體位相同，無骨骼肌的擠壓作用，平靜呼吸)下，其外周靜脈壓和中心靜脈壓的差值變化不大。

而在靜脈系統中，由微靜脈至右心房的壓力降落僅15 mm Hg。(1 mm Hg=0．133 kPa)，說明靜脈對血流的阻力很小。

由此可以說明，靜脈回流量并不會因穿刺方法的不同而受到影響。

3、不良反應：

與順向穿刺輸液法比較，逆向穿刺輸液法更易于固定，提高一次穿刺輸注成功率，臨床應用無不良反應。

并且根據手足背靜脈解剖學特點，逆向靜脈穿刺輸注也不易引起局部腫脹、滲出、疼痛、輸液不暢、靜脈針頭脫出等異常反應，同樣安全可靠。

我們再看看手背靜脈解剖學特點：

圖/手背靜脈穿刺的臨床應用解剖

手背靜脈由指背靜脈彼此吻合形成，并在手背中部相互連接組成手背靜脈網。

有深淺兩套靜脈系統，二者借交通支相互鏈接。

由于手背靜脈由指背靜脈的三級靜脈弓向上延伸而來，其外徑大于1.5mm，普通輸液針頭外徑為0.6-0.7mm。逆行穿刺時，不會造成輸液不暢；

輸液壓差為80cmH2O。借助壓力差，逆行穿刺液體可順利回流。

也就是說，從解剖學和臨床實踐中，沒有逆行穿刺的禁忌！

03逆行穿刺需注意這3大點

1、成人不宜選擇下肢靜脈輸液

由于重力作用以及下肢處于遠心端的影響，下肢的靜脈循環不如上肢，下肢輸液藥物能通過心臟泵血達到全身各處起效的時間慢于上肢輸液。

由于老年人體質弱、大手術后等需長時間臥床的患者下肢靜脈的血液循環差，加之手術會造成失水、失血，血液變稠、血流緩慢，因而容易形成下肢靜脈血栓。

如果輸液針扎在下肢，病人下肢的活動會受到限制。這樣就會造成其下肢靜脈的血液循環更差，更容易發生下肢靜脈血栓。

如果靜脈中的血栓脫落，栓子一旦栓塞在肺、腦、腎等部位，還會引起嚴重后果。

2、末梢細小靜脈不能進行逆向穿刺

采用逆向穿刺輸液時選擇靜脈血管時，不應選擇手指、足趾向上回流的小靜脈。

因此處無交通支，如果逆向穿刺將造成血液淤積，致使穿刺輸液失敗。

3、水腫患者不適用逆向輸液

水腫患者如心源性水腫、腎源性水腫、營養不良性水腫。

這些水腫患者因為血容量擴張引起靜脈壓升高，栓塞等致患肢靜脈回流受阻靜脈壓升高。

靜脈壓升高可使毛細血管靜脈端的靜水壓升高，從而造成毛細血管靜脈端的組織間液回吸收障礙，使濾出大于重吸收，導致組織間液擴張。

如果行逆向靜脈穿刺輸液，輕者液體不滴，重者加重組織間液擴張，加重肢端水腫，給患者增加痛苦。

臨床上哪些誘因可引起心衰呢？

心衰之所以發生的原因不外乎兩個，一是心臟負荷過重，二是心肌發生損傷。

心臟負荷過重，又可分成壓力負荷過重和容量負荷過重。

和輸液相關的也就是容量負荷過重了，過多過快的輸液會讓血容量迅速增加，可導致心臟容量負荷過重。

心臟容量剛開始增加時，心室腔會代償性擴大，心肌的舒縮功能尚可維持正常。

但是當超過一定限度，心臟再也無法容納過多的血液時，心肌的結構和功能就會發生改變，出現心衰，就像氣球吹大到一定程度會爆一樣的道理。

圖/心衰的表現

總結

根據上述分析可見，逆向穿刺并不一定引起心衰，然后卻有一定的禁忌，應用存在風險。

案例中心衰合并腎衰的患者，很可能伴有水腫，實在不宜逆向穿刺。

這也提示我們在進行逆向穿刺的時候，一定要小心謹慎，做好評估。

隨著優質護理服務工作的開展，護士在臨床工作中擔任著越來越重要的角色，對患者健康教育的開展，是護士一項重要的工作內容！

因此在臨床工作中不僅要知其然，還要知其所以然，不斷加強自身專科理論知識學習，實施正確的健康教育！

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