短短7年間，門診量從2萬激增至13萬

轄區內65歲以上老年慢性病患者

規范管理率提升至83%

在患者滿意度抽樣調查中

滿意度高達98%——

在泉州市豐澤區

泉秀街道社區衛生服務中心

這組“近乎滿分”的數據背后

藏著破解基層醫療困境的創新密鑰

通過“全專結合+智慧醫療”雙輪驅動模式，該中心精準聚焦老年群體與慢性病患者健康需求，成功鍛造出家門口的“健康守門人”體系。眼下，“泉秀模式”正為深化家庭醫生服務創新提供鮮活的地方實踐樣本。

家庭醫生為居民辦理簽約服務

01

全專結合 打造服務群眾專業團隊?

泉秀街道社區衛生服務中心自2007年成立以來，始終致力于提升醫療服務水平。2017年底，中心遷至現址，承擔起轄區7個社區、7.6萬居民的基本醫療與基本公共衛生服務任務。面對日益增長的健康需求，中心創新性地推行了“全專結合”模式，組建了一支涵蓋全科醫生、專科醫生、護士以及公衛醫師的專業服務團隊。

泉州市人民醫院內分泌科王洋主任是首位到泉秀中心坐診的專家，至今已堅守11年。家住泉秀街道燈洲社區的鄭阿姨是王主任的老病號，十余年來指標控制穩定。今年3月，鄭阿姨因咳嗽自行服用止咳糖漿，導致血糖驟升并出現酮癥酸中毒卻未察覺。

就診時，王主任經細致檢查明確病情，通過社區轉診綠色通道快速為其辦理泉州市人民醫院住院手續。經過7天規范治療，阿姨病情得到控制，后續由社區醫生定期隨訪，每周五上午還可到泉秀中心享受免費血糖檢測并找王主任復診。這一便民服務已持續開展十余年，正如鄭阿姨所說：“出門走兩步就能看專家，太方便了！”

同樣受益的還有患有慢性阻塞性肺疾病的王伯。在家庭醫生團隊的長期跟蹤管理下，他的急性發作次數明顯減少，生活質量得到了大幅提升。王伯感動地說：“家庭醫生就像我的健康‘守門人’，讓我心里特別踏實。”

老年骨病科專家正為老人細致診療

泉秀街道社區衛生服務中心黨支部書記、主任柯賢杉介紹，這支團隊不僅具備扎實的醫學知識，更擁有高度的責任心和使命感。他們深入社區，了解居民的健康狀況，為居民量身定制個性化的健康管理方案。同時，中心還與上級醫院專家搭建起遠程會診、雙向轉診平臺，確保居民在需要時能夠及時獲得上級醫院的專家支持。每周，24名上級醫院專家來中心坐診，讓居民在家門口就能享受到三級醫院的醫療服務。

02

共享科室 減輕百姓就醫負擔?

三年前，燈洲社區居民黃阿姨因突發肢體乏力到社區醫院就診。接診的蔡裕雄醫師通過詳細問診和體格檢查，初步判斷可能存在顱內病變，需進行頭顱磁共振檢查。由于社區醫院缺乏相關設備，蔡醫師通過“共享科室”轉診模式，為黃阿姨在社區醫院完成開單結算后，直接開通綠色通道轉診至上級醫院核磁共振室。檢查報告出具后，立即轉回蔡醫師處。經診斷，黃阿姨確診為腦卒中。蔡醫師迅速聯系上級醫院專家，再次通過綠色通道安排顱內支架植入手術，成功避免病情惡化。

術后黃阿姨恢復良好。蔡醫師隨訪時，她感慨道：“這種共享科室轉診模式太方便了！不用自己去大醫院排隊掛號，在社區就能完成開單結算，還能走綠色通道。要是再晚幾天，后果真不敢想！”

原來，為了進一步方便居民就醫，泉秀街道社區衛生服務中心與泉州市人民醫院、泉州市正骨醫院等上級醫療機構實現了檢驗、檢查等醫療資源共享。這意味著，居民在社區衛生服務中心開單后，可以直接前往上級醫院進行檢查檢驗，而無需重復掛號、繳費。檢查報告完成后，居民可以返回基層繼續就診，享受基層收費標準，平均單次檢查費用降低了15%。

這一舉措極大地減輕了居民的就醫負擔，提高了醫療資源的利用效率。同時，也促進了基層醫療機構與上級醫院之間的合作與交流，提升了基層醫療服務的整體水平。

03

線上線下 構建協同服務體系?

在服務體系建設方面，泉秀街道社區衛生服務中心同樣走在了前列。自2017年起，中心陸續建立了38個居民微信咨詢群，覆蓋了1.3萬在線居民，占泉秀街道家庭總數的50%以上。家庭醫生團隊在群內積極回應居民的咨詢，7年來累計回復30萬余次。

除了線上咨詢外，中心還引入了前沿科技，上線了DeepSeek智能AI“泉秀醫生”。自啟用以來，這個智能AI已經與居民進行了超過1000次的對話，為居民提供了便捷的醫療服務。同時，中心還配備了AI導診機器人，實現了線上線下同步AI服務，進一步拓展了服務覆蓋范圍，提升了服務的便捷性與高效性。?

一系列創新舉措帶來了顯著的服務成效。轄區內65歲以上老年人健康管理率達到了76%，高血壓、糖尿病等慢性病患者規范管理率提升至83%，老年患者慢性病控制率提高了26%。這些數據的背后，是家庭醫生團隊無數個日夜的辛勤付出和無私奉獻。?

醫務人員上門開展失能老人健康評估與健康服務

憑借著出色的服務和持續創新，泉秀街道社區衛生服務中心贏得了群眾的廣泛贊譽，門診人次從2017年的2.15萬人次激增至2024年的13.3萬人次，增長幅度超過6倍。這一數據不僅反映了中心服務能力的提升，更體現了居民對中心服務的信任和依賴。

2023年，中心成功通過國家“優質服務基層行”推薦標準和社區醫院省級評估，成為基層醫療衛生事業發展的標桿。

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福建衛生報全媒體記者：張鴻鵬

編輯：兜兜 實習生：林夢瀅

審核：黃美輝、劉碧華