近日，團隊陳偉、何帆律師成功代理了一起人身保險合同糾紛，當事人陶XX在好醫保購買了人身意外險，一般醫療費用補償每年為300萬元，重大疾病津貼為1萬元。后診斷疾病為I型糖尿病，檢查、治療累計花費38080.35元，保險公司稱是外購藥，并且未達重疾拒賠。陶XX找到了我們保險理賠律師團隊，律師何帆、陳偉經過研討并作為陶XX的代理律師，提出了非常專業的代理意見，獲得了法院支持，訴訟請求得到全部支持。

案情介紹：

2022年11月20日，陶XX購買了好醫保醫療險。2023年7月1日，原告因病入院河南省人民醫院，2023年7月11日，原告出院，出院診斷疾病為I型糖尿病。原告因檢查、治療前述疾病累計花費38,080.35元(其中住院自費5,280.35元、基因檢測花費3000元、外購胰島素泵花費29,800.00元)。2023年7月29日，原告向被告申請理賠上述醫療費用，但被告以“本次住院自費金額未達到1萬年度免賠額,本次可賠付金額為0故暫不予受理”為由拒賠;2023年8月23日，原告再次向被告申請理賠，被告又以“未達重疾”為由拒賠。

保險公司拒賠理由：

1.基因檢測費3000元以及外購胰島素泵29800元不是住院醫療費，不屬于該保險的保障項目，答辯人不予賠償;2.根據保險條款的約定，被答辯人所患I型糖尿病不屬于重大疾病,故對于被答辯人訴請的重大疾病保險金10000元答辯人不予賠償。3.根據投保人投保時的回溯視頻可以證實,答辯人關于該保險的保險條款、保障范圍:免賠額、免責條款等均使用彩色或加黑、加粗字體展示，且投保人陶XX在投保時也詳細閱讀了全部內容，因此，答辯人已盡提示告知義務，該保險條款及免賠責任的約定對雙方有效。

訴訟策略（篇幅有限，僅展示部分）：

1、理賠的各項醫療費用均為檢查、治療I型糖尿病而發生的合理且必需的費用，外購藥也是因I型糖尿病檢測和治療而花費，故原告訴請有關費用屬于被告的保險責任，被告應當進行理賠;

2、被告拒賠理由所涉條款本質上屬于免責條款，而在案涉保單投保前，被告卻并未按法律及監管規定主動出示前述免責條款,亦并未就免責條款作出合理且必要的提示與說明，免責條款不滿足法定的生效條件，被告不能以此拒賠。

案件結果：

被告XX保險公司于本判決生效之日起十日內向原告賠付保險金48080.35 元（包含外購藥費用以及重大疾病保險金）。

保險律師團隊簡介

何帆律師

畢業于985大學法學院，碩士研究生，擔任過員額法官，擅長各類保險拒賠案件，擁有大量的保險理賠勝訴案例。全國辦案，風險代理，免差旅費，部分案件可墊資，曾擔任過保險公司法律顧問，熟悉內部流程