自作聰明

隱瞞真實情況

違法騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金

福州一對父子被罰14萬元

發(fā)生交通事故后，應由肇事者承擔的醫(yī)療費用，傷者卻隱瞞真實情況申請由醫(yī)保基金支付，這會受到怎樣的處罰？近日，福州市鼓樓法院受理了這樣一起案件。

一起來了解詳情

2021年12月20日下午，陳某甲駕駛電動車行駛至閩侯縣南嶼鎮(zhèn)白漫溪路時，被江某駕駛的電動車撞倒，左腳骨折受傷。隨后，陳某甲被送往福州A醫(yī)院救治，后轉至福州B醫(yī)院。2021年12月28日，陳某甲同其子陳某乙商議后，向醫(yī)保中心進行外傷報備，但報備時隱瞞陳某甲被他人撞傷的事實，而是謊稱系自行摔傷住院，無第三方責任及賠償。2022年1月11日，陳某甲在福州B醫(yī)院出院時，陳某乙使用陳某甲的醫(yī)保卡刷卡結算，騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金41160.74元。

2022年春節(jié)前，陳某甲在公安機關與江某調解，獲得江某賠償款4.5萬元。2022年7月13日，陳某乙至醫(yī)保中心申請手工報銷陳某甲因外傷在福州A醫(yī)院住院期間的醫(yī)療費用。工作人員受理材料后發(fā)現(xiàn)異常，經核查發(fā)現(xiàn)陳某甲系因第三方責任交通事故受傷住院，遂不予報銷，并將線索移送公安機關。

2023年6月1日，陳某乙被公安機關抓獲。同日，陳某甲主動投案。2023年11月10日，陳某乙向醫(yī)保中心退還外傷報銷款41160.74元。經檢察機關審查，因陳某甲、陳某乙犯罪行為輕微，具有自首、認罪認罰、退出違法所得的法定酌定從輕從寬處罰情節(jié)，可免除刑事處罰，決定對陳某甲、陳某乙二人不予起訴，由公安機關移送醫(yī)保局，并建議依法行政處理。

隨后，福州市醫(yī)保局對陳某甲、陳某乙進行筆錄詢問，并在聽證后責令陳某甲、陳某乙退回醫(yī)保基金（已退還），并處騙取金額的3.5倍罰款（144062.59元）。陳某甲、陳某乙不服該行政處罰決定，向法院提起行政訴訟。

法官向陳某甲、陳某乙釋明

兩人騙保的行為違反了

《中華人民共和國社會保險法》

第三十條第二款及第八十八條的規(guī)定

依法應予以處罰

經法官釋法析理

陳某甲、陳某乙表示

愿意承擔自身錯誤行為帶來的后果

向法院遞交撤訴申請書

撤回訴訟

普法時間

《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

若由醫(yī)療保險基金替肇事者承擔損失，不僅會使社會醫(yī)保基金流失，還會降低侵權人的違法成本。若因第三人侵權造成人身損害，應在就醫(yī)時應如實向醫(yī)療機構反映受傷原因，不能既向侵權人要求賠償，又隱瞞情況享受醫(yī)保報銷。若發(fā)生醫(yī)療費用應當由第三人支付，但第三人不支付或者無法確定第三人的，可以向基本醫(yī)療保險基金申請先行支付；基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。除基本醫(yī)療保險基金，社會保險基金還包括基本養(yǎng)老保險基金、失業(yè)保險基金等。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，參保人以騙保為目的，違反相關規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的，將由醫(yī)療保障行政部門責令退回；暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月至12個月。除此之外，還將對實施騙保的人員處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

YEXIANGMINAN

來源：福州晚報

校對：洪麗敏、張麗琴（見習）

一審：任旭萍、朱毅力

二審：陳興、許燕妮

三審：劉子軒

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