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慢性腎臟病的臨床治療迎來重大突破

2型糖尿病（T2DM）與慢性腎臟病（CKD）的共病狀態(tài)已成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國約40%的T2DM患者合并CKD，其中20-40%將進展至終末期腎病（ESRD），醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重[1]。傳統(tǒng)降糖藥物雖能控制血糖，但對腎臟保護作用有限[2]。

2025年7月18日，基于里程碑式FLOW研究結(jié)果，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式批準(zhǔn)了司美格魯肽新增慢性腎臟病（CKD）適應(yīng)癥，成為國內(nèi)目前首個且唯一用于T2DM合并CKD患者的胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），填補了糖尿病腎病管理的空白。從沉重的疾病負(fù)擔(dān)到突破性治療，司美格魯肽如何改寫糖尿病腎病的治療規(guī)則？本文將從三大關(guān)鍵維度揭示其獨特價值。

T2DM合并CKD已成臨床嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

糖尿病腎病已成為ESRD的首要病因，我國透析患者中糖尿病腎病占比從2000年的12%飆升至2022年的38%[1]。這種共病狀態(tài)帶來三重威脅：首先，腎功能進行性惡化，研究顯示糖尿病腎病患者eGFR年下降率可達(dá)3-5mL/min/1.73m2，顯著快于非糖尿病CKD[3]；其次，心血管風(fēng)險倍增，當(dāng)eGFR<60mL/min/1.73m2時，心源性猝死風(fēng)險增加5-10倍[4]；第三，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重，終末期糖尿病腎病患者年均醫(yī)療是普通糖尿病患者的8倍[5]。

現(xiàn)有治療體系存在明顯局限：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑雖為基石，但單藥治療僅能延緩而非阻止疾病進展[2]；鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）雖帶來突破，但在晚期CKD（eGFR<30）中療效受限[6]；值得注意的是，非奈利酮作為新型非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），雖在FIDELIO-DKD研究中顯示可降低尿蛋白與肌酐比值（UACR）并延緩eGFR下降[7]，但其心血管保護效應(yīng)較GLP-1RA仍有差距（心血管死亡風(fēng)險降低僅14% vs 司美格魯肽的29%）[8-9]。這種治療缺口凸顯了對新型腎臟保護藥物的迫切需求[10]。

在此背景下，司美格魯肽作為一種新型GLP-1受體激動劑，憑借其獨特的多靶點作用機制，為2型糖尿病合并慢性腎臟病患者提供了全新的治療選擇。截至目前，司美格魯肽獲批的適應(yīng)癥有：

成人2型糖尿病患者的血糖控制：適用于在飲食控制和運動基礎(chǔ)上，接受二甲雙胍和/或磺脲類藥物治療血糖仍控制不佳的患者；

心血管保護：可降低伴有心血管疾病的2型糖尿病患者的主要心血管不良事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）風(fēng)險；

腎臟保護：用于降低伴有慢性腎臟病的2型糖尿病患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險。

司美格魯肽在慢性腎臟病領(lǐng)域的獲批具有里程碑意義。FLOW研究進一步驗證了其在腎臟保護方面的療效，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用司美格魯肽可使腎臟復(fù)合終點風(fēng)險降低24%，且獨特的是其療效可延續(xù)至eGFR 15mL/min/1.73m2的晚期患者，為臨床提供了全新選擇[9]。

FLOW研究的突破性發(fā)現(xiàn)與臨床啟示

FLOW研究作為全球首個針對GLP-1RA的腎臟結(jié)局試驗，在設(shè)計上具有里程碑式的意義。這項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗共納入了3,533例2型糖尿病合并慢性腎臟病（eGFR 25-75mL/min/1.73m2）患者，擴展了傳統(tǒng)GLP-1RA試驗，的腎功能準(zhǔn)入范圍，其中實驗組（司美格魯肽組）1,767例，對照組（安慰劑組）1,766例[9、11]（圖1）。研究采用硬終點設(shè)計，包括終末期腎病（ESRD）、eGFR持續(xù)下降≥50%、腎臟或心血管死亡等復(fù)合終點指標(biāo)，中位隨訪時間長達(dá)3.4年[9]。值得注意的是，研究允許15%的受試者同時接受SGLT2i治療，這使得研究結(jié)果更具臨床實用價值，其核心結(jié)果包括[9]：

圖1：FLOW研究設(shè)計

腎臟保護作用：司美格魯肽組在主要復(fù)合終點事件上表現(xiàn)出24%的顯著降低（P=0.0003），相當(dāng)于每治療21例患者3年就可預(yù)防1例終末期腎病事件（圖2）[9]。在腎功能保護方面，司美格魯肽將eGFR年下降率從3.36mL/min/1.73m2減緩至2.19mL/min/1.73m2，年變化率為1.16ml/min/1.73m2，即可降低eGFR下降速度（圖3）[9]。在104周時，安慰劑組和司美格魯肽組的UACR分別降低12%和40%（圖3）[9]。

圖2：FLOW研究中腎臟符合事件終點

圖3：FLOW研究中eGFR總斜率以及UACR的變化

生存獲益：司美格魯肽治療組表現(xiàn)出生存獲益，全因死亡風(fēng)險降低20%（HR 0.80，95%CI 0.71-0.90）[9]（圖4），即每治療39例患者3年可預(yù)防1例死亡事件。

圖4：FLOW研究中全因死亡率的變化

心血管保護效應(yīng)：除生存獲益外，治療組主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險降低18%（HR 0.82，95%CI 0.74-0.91），這一保護作用在3年隨訪期間持續(xù)顯現(xiàn)（圖5）[9]。

圖5：FLOW研究中MACE的變化

安全性特征：嚴(yán)重不良事件發(fā)生率低于安慰劑組，總體安全性良好[9]。

這些發(fā)現(xiàn)使司美格魯肽成為目前少數(shù)具有完整CKM（心血管-腎臟-代謝）保護證據(jù)的降糖藥，其證據(jù)鏈覆蓋從早期糖尿病腎病到ESRD前的全疾病譜。

圖6：司美格魯肽在CKM 0-4期的相關(guān)研究

臨床實踐：指南更新與個體化治療策略

基于FLOW研究的突破性證據(jù)，2024年全球三大糖尿病指南均進行了重要更新：

中國糖尿病防治指南（CDS）將司美格魯肽與SGLT2i并列推薦為2型糖尿病合并慢性腎臟病的首選藥物，特別指出其對UACR 100~5000mg/g患者的保護作用，包括延緩腎病進展、降低腎臟復(fù)合終點事件及心血管死亡風(fēng)險[12]。

美國糖尿病協(xié)會（ADA）則指出對于患有2型糖尿病和CKD的患者，建議使用GLP-1RA，以減少心血管風(fēng)險和CKD進展，推薦等級為A[13]。

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南推薦GLP-1RA可優(yōu)先用于合并肥胖、2型糖尿病的慢性腎病患者，有目的地促進減重[14]。

作為目前少數(shù)具有完整心血管-腎臟-代謝（CKM）保護證據(jù)的降糖藥物，司美格魯肽建立了覆蓋從早期糖尿病腎病到終末期腎病前的全疾病譜證據(jù)鏈。其臨床證據(jù)不僅體現(xiàn)在腎臟保護方面，還全面覆蓋了冠心病、卒中、外周動脈疾病和心力衰竭等多個重要領(lǐng)域。FLOW研究中的心衰相關(guān)數(shù)據(jù)特別值得關(guān)注，顯示司美格魯肽能顯著降低心衰住院風(fēng)險，這進一步豐富了其心血管保護的內(nèi)涵[8]。

結(jié)語

司美格魯肽的獲批標(biāo)志著糖尿病腎病治療進入“心腎共護”的新時代。從機制研究到臨床實踐，它突破了傳統(tǒng)降糖藥的局限，為CKD患者提供了從代謝調(diào)控到器官保護的全新治療維度。隨著指南推薦的落地和臨床經(jīng)驗的積累，司美格魯肽有望重塑T2DM合并CKD的治療格局，實現(xiàn)從單純血糖控制到多器官保護的轉(zhuǎn)變。

參考文獻：

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[4]Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):302-308.
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[11]Rossing P et al. Nephrol Dial Transplant. 2023 Aug 31;38(9):2041-2051
[12]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2025;17(1):16-139.
[13]American Diabetes Association.Diabetes Care. 2024;47(suppl 1):S1-S321. doi:10.2337/dc24-SINT.
[14]KDIGO Diabetes Work Group. Kidney Int. 2024;105(2)(suppl):S1-S127.

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