剛剛,甘肅幼兒血鉛異常事件調(diào)查結(jié)果通報了。
因為是提級調(diào)查,所以這次通報很詳細,沒有藏著掖著,基本所有質(zhì)疑點都有回應。也沒有含糊其辭,直接給當?shù)毓賵鲆桓C端。
除了查涉事幼兒園,地下水查了,甘肅省醫(yī)院查了,甘肅省疾控中心查了,涉案官員也查了。
共27人被追責問責。剩下的就是全力幫助幼兒和職工康復了。
只能說蠢人跟壞人結(jié)合在一起,這爆發(fā)出來的威力都是矢量增加的。
“壞人絞盡腦汁不如蠢人靈機一動”,這句話的含金量還在提升。
仔細看了通報全文,從采樣、檢測基本確認了主要問題:
投毒還真就蠢人的靈機一動。
不過這個案子重點不在于是誰投毒,而是捂蓋子:
捂蓋子就是壞人的絞盡腦汁。
這次通報,基本把省市區(qū)衛(wèi)健委,區(qū)教育局、區(qū)場監(jiān)督局、醫(yī)院的領導班子一鍋端了。
蠢得和壞的都沒逃了。
后面還會繼續(xù)對市、區(qū)的領導班子進行立案問責。
01
通報重點疑問總結(jié)(官方通報完整版放末尾):
疑問一:為何要用彩繪顏料替代食品添加劑?
1.經(jīng)查,2024年初,褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力,想通過增強食品色澤度和美觀性,來吸引幼兒喜愛和家長認可,經(jīng)投資人李某芳同意,授意廚師賀某霞購買工業(yè)顏料添加制作食品,也就是(紅、黃、綠色)摻入面粉,制作“玉米卷腸包”“三色紅棗發(fā)糕”供幼兒及教職工食用。(2024年5月起,平均每月6次)。并同步拍攝照片、視頻,并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。
2.之前很多人討論的,價格的問題,真的是在蠢貨的面前無法理解。在食用色素更便宜的情況下,他們選擇了顏色更鮮艷的顏料,竟然是因為顏料上色效果好,我真tm不知道該說什么。
3.涉事人員處理:朱某琳、李某芳等6人因涉嫌生產(chǎn)有毒、有害食品罪被逮捕,另有5人被刑拘或取保候?qū)彙?/p>
疑問二:周邊環(huán)境是否被污染?
1.經(jīng)查:排除周邊環(huán)境污染。
對幼兒園周邊空氣、水源、土壤及歷史涉鉛企業(yè)(如鉛鋅礦轉(zhuǎn)運站、舊冶煉廠)全面檢測,鉛濃度均符合國家標準,確認污染源僅為園內(nèi)食品添加行為。
2.園內(nèi)證據(jù)確鑿。
廚房工具(和面機殘渣鉛含量65.4mg/kg)及監(jiān)控視頻證實含鉛食品加工過程。
檢測結(jié)果顯示,涉事幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴重超標;和面機及壓面機設備中面粉殘渣、地面面食殘渣鉛檢測值較高,木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測出鉛遷移量,表明在廚房加工過含鉛食品。
疑問三:為何幼兒血鉛含量兩地檢測結(jié)果差異巨大?
1、技術(shù)失誤(省疾控中心操作錯誤導致數(shù)值失真);
2、人為篡改(天水二院修改報告掩蓋問題);
3、流程漏洞(采樣不規(guī)范、結(jié)果不透明)。
監(jiān)管系統(tǒng)性失職是根本癥結(jié),目前已對涉事機構(gòu)17人立案審查。
一、技術(shù)操作失誤(甘肅省疾控中心),樣本處理嚴重違規(guī)。
1.檢測人員將血液樣本振蕩搖勻后靜置2小時40分鐘(遠超標準時間),導致血漿與血細胞分層。
取樣時僅抽取上層血漿(鉛主要富集在血細胞中),未重新混勻樣本,造成檢測值嚴重偏低。
2.質(zhì)控措施缺失。
未執(zhí)行平行測量、異常值復測等基本質(zhì)控流程,且未對檢測方法有效性進行評估。
二、數(shù)據(jù)人為篡改(天水市第二人民醫(yī)院)。
1.直接修改異常結(jié)果。
2024年5月-2025年6月,該院檢測到7名幼兒血鉛異常(最高440.14μg/L),但將其中2人結(jié)果篡改:292.37μg/L → 42.37μg/L;440.14μg/L → 103μg/L(仍超標)。
2.系統(tǒng)性失職。
對同一幼兒半年內(nèi)5次異常結(jié)果未警覺,且未向幼兒園預警;檢驗科此前也存在篡改數(shù)據(jù)歷史。
疑問四:鉛異常人數(shù)具體是多少?
在園幼兒:251名中247名異常(含新增14人);
教職工:34名中28名異常。
離園幼兒:70名受檢者中5名異常(均為2024屆離園)。
關聯(lián)的3所幼兒園(渭北、慈愛、蒙迪愛)所有受檢者血鉛正常。
治療進展如何?
247名患兒均接受住院或居家干預,235名住院者中234人完成首療程出院,血鉛值平均下降40.21%。
國家衛(wèi)健委牽頭制定分級診療方案,設立專項基金承擔全部治療費用,提供營養(yǎng)補貼及異地就醫(yī)保障。
疑問五:當?shù)乇O(jiān)管如何罪責?
17人立案審查:
包括麥積區(qū)教育局長何旭、市場監(jiān)管局長張海斌(涉受賄、玩忽職守),省疾控中心負責人(檢測數(shù)據(jù)失真),天水市第二醫(yī)院領導(違規(guī)修改血鉛報告)。
10名領導干部問責:
從省級衛(wèi)健委、天水市政府到麥積區(qū)分管領導,追究屬地管理責任。
02
最后附上甘肅幼兒血鉛異常調(diào)查結(jié)果完整版通報。
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