“通過目前改革擴面的形勢看，整體上改革效果日益顯現，但是還存在著一些不均衡問題，比如說宏觀層面的醫療費用增速還是比較快的。”國家醫保局醫藥服務管理司副司長徐娜說。該發言出現在近期舉行的2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會上。

徐娜給出的數據顯示，2024年全國醫療總費用增長率為11.2%，但醫保基金收入增幅僅是4.36%。“這種收支增速的矛盾也對我們基金整體保安全和保運轉造成了一定的壓力。”她說。

2025年醫保支付方式改革藍皮書。

通過支付方式改革，收支形勢明顯好轉

作為最大的支付方，由醫保系統發起和推動的一系列改革正在重塑醫療行業。這其中的支付方式改革，旨在保障參保人權益、規范醫療服務行為、引導醫療資源合理配置、控制醫療費用不合理增長，進而引導醫療機構從規模擴張轉向內涵式發展。當前正值改革關鍵期，改革效果與矛盾相繼顯現。

據介紹，當前基本實現了按病種付費全覆蓋，病種覆蓋率達到95%，醫保基金支付覆蓋率達到了80%。去年發布的2.0分組方案，已經平穩落地，2025年將全面啟動，進入實質付費階段。徐娜還提到，去年特別優化的特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組等配套機制也在不斷完善，初步數據顯示，截至去年底，383個統籌地區已全面建立特例單議機制，平均審核通過率達85%。截至今年3月31日，所有統籌地區已全部建立數據工作組，并且開展了首場次數據發布活動。

徐娜認為，支付方式改革實施以來，醫保基金結余狀況整體向好，當期結余更加趨于合理和安全，特別是一些曾經基金運行相對吃緊的地區，通過支付方式改革，收支形勢明顯好轉。但她也表示，未來要繼續完善特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組方面的工作要求，推動出臺按病種付費的管理辦法，鞏固提升改革效果。常態化做好意見收集，踐行尊重臨床、服務臨床、賦能臨床的改革發展理念，研究完善特例單議機制，探索支付支持創新藥耗的相關舉措。

創新技術應用和支付方式的配套政策將不斷完善

同期發布的藍皮書也設專章分析DRG/DIP付費對創新醫藥技術的影響。該文章由北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心研究員陶立波和助理研究員王芳旭完成。文章分析，DRG/DIP付費制度的核心思想，是基于患者的主要診斷和主要醫療處置，對患者整體住院服務費用進行打包支付。這樣的整體付費機制能夠有效遏制過度醫療的沖動，切斷灰色利益的生成途徑，從而為性價比更高、效率更優的醫療技術開拓應用空間，并為醫保資金的安全提供保障。但在DRG/DIP打包支付方式下，醫療機構會更關注本次住院期間費用，出于控制短期費用和結余，可能排斥近期注冊上市、單價較高但長期獲益更多的創新技術。因此支付方式改革中，需要推出相關的制度設計。

“在大多數情況下，創新醫藥技術由于是上市時間還不長的新產品，需要在市場競爭尚不激烈的時期獲取利潤以彌補成本并支持進一步研發，因此制期定價通常較高。而較高的初期定價便給打包支付環境下的醫院經營管理帶來了壓力。如果醫療機構選擇了價格較高的創新技術，就有可能影響DRG/DIP付費付費環境下的結余水平，甚至導致局部的虧損。”作者寫道，“DRG/DIP 付費雖然對醫療行為和技術開展有多方面的復雜影響，但上述費用關注范圍的局限性導致對短期內費用較高的創新技術的排斥作用，是新支付環境下創新技術面臨的最顯著挑戰。”

作者指出，國際通行經驗是，在創新技術上市初期使用短期支付工具對新技術給予單獨支付或補充支付，通過一段時間（通常為2～3年）的支付運行后，積累了足夠的臨床數據，在將其納入DRG分組從而常規支付，由此保證新技術臨床應用和推廣。作者認為，目前各地試點政策中，整體思路與國際經驗一致，一些地區的試點政策引起業內反響，具體實施正在謹慎落地。

例如，北京醫保部門提出除外支付試點政策。針對近3年內上市或進入醫保的創新醫藥技術和新增醫療項目，若滿足床價值提升明顯、對 DRG 組費用影響較大、已有一定使用例數等條件，經專家評審納入后可以在3年內單獨除外支付，然后再進入常規打包支付。杭州對于本區域內開展的醫療創新技術，通過DRG專家組評議確定后，可對創新技術病例進行點數激勵，即創新技術新項目病例在原有病組支付基礎上給予一定的激勵點數，由此進行結算。

作者認為，隨著DRG/DIP支付方式改革不斷深入，創新技術應用和支付方式的配套政策也會不斷完善。在新支付方式環境下，真正有價值且價格合理的創新技術，將獲得應用和發展。

采寫：南都記者宋承翰 發自北京