醫院圍死亡管理制度

「10個死亡病例質控指標全國均值+

49個死亡率指標全國均值」

導語：為規范患者死亡涉及的醫療行為及行政管理，切實保障醫療質量與安全，維護醫患雙方合法權益，依據《中華人民共和國醫師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療機構管理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》等法律法規規定和相關政策要求，結合本院實際情況，特制定《醫院圍死亡管理制度》，附《患者死亡通知書》模板、《重點醫療技術死亡率指標全國均值及本院目標值一覽表》，旨在為患者死亡事件的全流程管理提供科學、規范、嚴謹的指引。

目錄

一、總則

二、組織管理

三、患者死亡分類

四、圍死亡管理要點

（一）死亡確認

（二）近親屬告知與溝通

（三）遺體處理

（四）遺物處理

（五）醫療廢物處理

（六）死亡證明及相關手續

（七）死亡病歷書寫要求

（八）死亡信息核查與上報

（九）死亡病例討論

（十）死亡病例病案報告

五、特殊情形管理

六、質量控制與持續改進

（一）質控指標及目標值

（二）質控指標數據采集與驗證

（三）檢查考核與持續改進

七、附則

附件1：患者死亡通知書模板

附件2：重點醫療技術死亡率指標一覽表

一、總則

1.目的

為規范患者死亡涉及的醫療行為及行政管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》等法律法規規定和相關政策要求，結合本院實際，特制定本制度。

2.定義

醫院圍死亡管理制度：是指醫院對患者死亡涉及的醫療行為及行政管理的管理規范的總稱。

本制度所稱“圍死亡”，是指自經治醫師宣告（確認）患者臨床死亡之時開始，到患者病例全病案按規定上傳到HQMS平臺時為止，所涉及的所有醫療行為及行政管理工作。

3.適用范圍

本制度適用于院內診療過程中死亡、到達醫院時已死亡及院前急救過程中死亡的患者，涵蓋所有在本院醫療服務范圍內發生的患者死亡情形。

二、組織管理

1.成立醫院圍死亡管理領導小組

由院長擔任組長，分管醫療、護理、行政的副院長擔任副組長，成員包括醫務部、護理部、門診部、質控科、感控管理科、預防保健科、保衛科、信息科、法務部等相關職能科室負責人。

領導小組全面負責圍死亡管理制度的制定、監督執行及重大問題的決策與協調。

領導小組下設圍死亡管理辦公室，掛靠醫務部，負責日常管理與協調工作。

2.醫務部

負責組織開展患者死亡病例的調查、處理，協調各科室工作，確保制度有效落實；督促死亡病例討論、信息上報等工作的開展，并對執行情況進行檢查與考核。負責死亡病歷、死亡證質控及糾紛協調。

3.預防保健科/公共衛生科

負責《居民死亡醫學證明（推斷）書》（以下簡稱《死亡證》）的網絡直報；負責《死亡證》的存檔、管理、登記核查。

4.病案科

負責死亡病例病案（含死亡病例討論結果）管理、死亡病例病案報告、死亡病例個人信息保密管理，以及醫療糾紛病歷封存管理等。

5.信息科

負責患者死亡相關信息的系統維護與管理，保障死亡信息的準確錄入、存儲與上報，確保信息安全與保密。

6.保衛科

負責患者非正常死亡事件現場的秩序維護，配合公安機關開展調查工作；對遺體的轉運、存放進行安全管理，確保無擾亂醫院秩序的事件發生。

7.其他職能部門

其他職能部門在各自職責范圍內管理患者死亡相關事項。如質控科負責質控指標監測與持續改進；院感科負責死亡病例相關醫療廢物及床單元、太平間等院感監控；后勤保障部負責太平間日常監管。

8.各臨床科室

成立本科室圍死亡管理小組，由科主任擔任組長，護士長及醫療骨干為成員。負責本科室患者死亡事件的現場處置、近親屬告知與溝通、遺體及遺物處理、醫療文書（病歷、死亡證等）書寫與質控等工作，嚴格按照制度要求規范操作，并及時向醫務部匯報相關情況。急診科負責院前死亡患者的現場處理及信息登記。急診科、ICU、產科等高風險科室需制定專項應急預案。

三、患者死亡分類

1.正常死亡：指由內在的疾病等自然原因導致的死亡，如終末期疾病、器官衰竭等，經積極治療后仍無法挽回生命而發生的死亡。

2.非正常死亡：是指由外部作用導致的死亡，包括火災、溺水等自然災難致死，或工傷、醫療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無名尸）。

四、圍死亡管理要點

（一）死亡確認

1.患者死亡后，經治醫師應在第一時間對患者進行死亡確認，按照臨床死亡判定標準，確認患者死亡，并詳細記錄死亡時間，精確到分鐘。

2.對于疑難或存在爭議的死亡病例，需經科室主任組織至少兩名具有副主任醫師及以上職稱的醫師共同進行死亡確認，并出具書面意見。

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