作者|羅乾波

出品 |波哥看樓市

共濟擴圍一小步，醫保改革一大步。

重磅醫保政策來襲，國務院放大招！

醫保新規來了，覆蓋了全國95%以上的人口，2025年正式實行，基本醫保政策發生重大變化，這些改變將對大家的生活產生深遠的影響。

今天，咱們就來簡單聊一聊。

2024年8月1日，國務院辦公廳就及時發布了《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）（以下簡稱“意見”）這個文件，其中，就明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制。

據波哥看樓市觀察：

總體上看，這次新規，是我國首次對連續參保給出激勵政策、放開放寬參保戶籍限制、進一步擴展職工醫保個人賬戶共濟范圍方面的重大動作。

同時，因基本醫保不分年齡、不論病史地，不僅僅為我們老百姓提供了基本、可靠和安全的醫療保障，這次新規就是為了未來更好保障咱老百姓能夠及時就醫、醫療費用能夠得到分攤、還能夠在大病時獲得救助、防范“因病致貧、因病返貧”等等風險。

那么，到底有哪些主要變化呢？

據波哥看樓市觀察，歸納起來，主要有五個方面：

◢ 其一，擴大了醫保共濟范圍

2025年起職工醫保個人賬戶共濟范圍進一步擴展。

其原文為：

“支持職工醫保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用?！?/em>

這句話，翻譯過來就是——職工醫保個賬共濟范圍擴展到近親屬，即從此前的配偶、父母、子女拓展到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女；這意味著個人醫保賬戶中的余額可以供全家使用，極大地提高了個人醫保賬戶的使用效率。

同時推動共濟地域逐步擴大，探索跨省個賬家庭共濟。據相關報道，目前已經有將近10個省份開通了跨省就醫實時結算的功能。

這為參保人提供了更為便利與靈活的就醫選擇，使家庭成員在不同地區就醫時也能享受到醫保的共濟保障。

◢ 其二，推出了參保獎懲機制

這是一個非常明顯的變化，對連續參保和斷保情況設置出了一個獎懲模式，以有效保證參保和醫保價值實現中的公平性。

其中的獎勵，主要是針對大病保險方面，具體有兩點：

一是，連續參保有激勵，對連續參加居民醫保滿4年的群眾，從第5年起每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額至少1000元。

二是，醫?；鹆銏箐N有激勵，對于當年沒有使用醫?；鸬膮⒈Ｈ罕?，第二年提高大病保險最高支付限額最低1000元，高的地區有三四千元的獎勵額度。

據介紹，各地可根據當地情況適當提高獎勵額度，兩項激勵機制累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。

這個舉措還是很有用的，直接可以增大自己的報銷額度，這都是真金白銀。

“激勵機制聚焦大病保險，兼顧了基本醫保的公平和效率”，中國醫學科學院醫學信息研究所副研究員郭珉江認為，通過設立激勵機制對大病等高費用負擔進行補償，促進公眾連續參保。

懲罰的是斷保人員，斷保會導致大病保險額度的降低，并且每斷保一年就要增加等待期一個月。

另外，其他值得注意的是：

·斷繳一次，下次繳費后，前三個月不能用；

·斷繳4年或以上，下次繳費后，前六個月不能采用多繳費一年方法，去減少等待月數。

這一制度的實施，有效地避免了“一年不報銷，保費就浪費”的誤解和疑慮；同時也能遏制斷繳醫保費用的行為，確保醫保資金使用的公平性。

◢ 其三，設立了固定待遇等待期

根據上述意見，除新生兒等特殊群體外，對非集中征繳期繳費參保人員、斷繳人員再參保明確固定和變動待遇等待期規則，其中固定待遇等待期為3個月，變動待遇等待期則是每多斷繳1年增加1個月。

等待期里發生的醫療費用醫保將不予報銷。

這主要是防止有些人在生病后突擊參保，如果這樣也能享受醫保待遇的話，就對那些連續參保的人來說，失去了公平的價值和意義。

比如，你開始沒有在集中參保期參保，后面生病了才臨時抱佛腳去參保，那么，對不起，你要等待三個月后才能享受醫保的待遇。

這跟前面那兩個激勵政策有異曲同工之妙，都是希望城鄉居民及時去參保，這是一個負向激勵措施，不要等到真正生病時再去參保。

◢ 其四，放寬了參保戶籍限制

醫保新規，打破了戶籍限制，讓更多人能夠享受到醫保的便利。

在該文件中提到“進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制”，其中特別提到了特大城市和超大城市的情況，重點打破了戶籍的限制和相關的歧視。

具體表現上有：

·中小學生、學齡前兒童無需再返回戶籍地，直接在常住地即可參保。

·對于超大城市的靈活就業人員、農民工及新就業形態人員，也取消了參加職工醫保的戶籍壁壘。

為什么要這樣做？

據波哥看樓市觀察，因為，考慮到廣大的農民工或其他城鄉居民背井離鄉來到這些大城市，如果還像以前那樣，以戶籍為依據，就會費時費力和加大報銷等程序的繁瑣等，不可能讓廣大的農民等朋友在醫保上得到什么獲得感，也會挫傷他們融入大城市的想法等。

在解除戶籍的限制上，業內很多朋友在分析和文章中，基本都忽視了，沒太把這一點當回事，實際上，在波哥看樓市的視角里，這是一個很重要的變化，也是一個巨大的進步。

因為技術條件完全做得到，如果各地依然畫地為牢，給農民和居民的體感能好到哪里去呢？

因此，可知，這一項變化體現了公平性和可及性，為流動人口提供了更加堅實的醫療保障。

◢ 其五，擴容了醫保定點范圍

更多村衛生室將被納入醫保定點范圍，并實現直接結算，便利了農村居民的就醫。

這個變化對于農村居民來說是一大利好；他們可以在離家更近的村衛生室看病就醫，并且能夠及時享受到醫保報銷。

很多村民有個感冒頭疼的小病，都是在村衛生室看病。以前村衛生室很多是不報銷的，以后這種情況也將會有所改變。

這個政策，其實，在2024年7月11日的政策也提到——當時，國家醫保局會同國家衛生健康委印發《關于加快推進村衛生室納入醫保定點管理的通知》，指導各地按照“創造條件、優化流程、加強調度、應納盡納”的原則，加快將村衛生室納入醫保定點管理，確保2024年底前將符合條件的村衛生室及時納入醫保結算范圍。

本次，在前述國務院的文件中再次重申和強化了，那么，接下來，2025年起，很多村民在一些普通病癥上，基本就可以在村衛生室解決了，不需要再去四處奔波了，省心省力。

據波哥看樓市觀察，上述基本醫保新規，相比以前做了很大的變化，諸如戶籍放寬、擴充人群、簡化模式、增加醫保的報銷比例和范圍、加大對城鄉居民醫療保障的財政補貼力度、對村衛生室定點的擴容等，國家在很多方面做了很多的調整和優化，而使得該項政策更加符合實際和具有了更強的現實價值。

實際上，在波哥看來，上述5個方面，其中最大的亮點，應該是將職工醫保的共濟范圍擴大到近親屬及地域擴圍這一點，我們認為，這將是一個歷史性的大轉變。

昭示著，職工醫保和城鄉居民醫保這兩大體系，真正開始了逐步有效融合和共通的旅程；

昭示著，職工醫保和城鄉居民醫保這兩大體系，在有效增強社會保障和提振內需上跨出了重要的一步！

有效溶解了一直以來國內城鄉二元結構下的一些現實問題，這不僅僅醫保體系及其政策改善的單一問題，同時對促進新型城鎮化的發展和實現全面鄉村振興等，都具有十分深遠的影響。

比如，戶籍的放開，已經是必然趨勢了，而相對而言，多年來，醫保體系的雙軌制，所導致的邊界、溝壑和壁壘等方面的問題更加嚴重一點，其涇渭分明，實際上，是一種割裂的系統，對醫?；鸬氖褂眯实葋碇v，是有一定問題的，譬如，兩大系統缺乏有效交集，對城鄉二元資源的有效融合、強弱共濟等方面，在整體效用上會折損很多的應有價值。

如今，快速打破邊界、加強融合和互通等，實乃可喜可賀。

是善舉，也是客觀的需要。

我們判斷：

2025年，一個不太一樣的、更有韌性和生命力的中國，將如早晨的紅日，噴薄而出！

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