醫保基金監管是一項系統工程，任重而道遠。只有堅定不移地加強醫保基金監管，持續打擊欺詐騙保行為，不斷完善監管體系，才能守護好群眾的 “救命錢”，為人民群眾的健康權益保駕護航，推動醫療保障制度持續健康發展，讓醫保制度真正成為惠及全民的民生福祉。2024年，國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院重大決策部署，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不斷加大基金監管力度，堅持零容忍、出重拳，嚴厲打擊欺詐騙保及各類違法違規行為，構筑起“利劍高懸、監管常在”的高壓態勢。

4月初，國家醫保局等六部門聯合發文，要求針對醫保領域各類違法違規問題深入開展專項整治重拳打擊欺詐騙保。這次專項整治在2023年國家醫保局聯合最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委開展整治基礎上，又邀請了最高法加入，進一步加強行政執法與刑事司法的有機銜接，強化聯合懲戒。幾天后，國家醫保局等四部門印發《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，要求重點檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間兩定機構的醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況。

在國家醫保局的“重拳”出擊和“鐵腕”整治之下，無錫虹橋醫院騙保案件、哈爾濱四家藥店違規使用醫保基金過億元案件接連曝光，對欺詐騙保行為形成了強大震懾。

9月，江蘇無錫虹橋醫院騙保案件成為全國關注的焦點，經查，該院存在虛假就醫、偽造變造資料、虛構醫藥服務項目等行為。10月，定點零售藥店再曝大案：黑龍江哈爾濱四家藥店存在大規模偽造特藥處方、涉嫌為倒買倒賣醫保藥品者提供便利等情況，涉案金額超過億元。可以說，一場又一場醫保監管“風暴”在業界引發了巨大震動，取得了查辦一案、警示一片、治理一域的積極成效。

數據顯示，在重拳打擊欺詐騙保的高壓態勢之下，2024年全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議，并移送公安、紀檢等部門立案調查，真正架起了基金監管的高壓線。

在持續加大檢查懲處力度的同時，國家醫保局還在這一年重點強化數據賦能，持續推進智能監控。一系列管用有效的大數據監管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準監管提供了有力支撐，構建起“事前提醒、事中審核、事后監管”三道大數據監管防線。2024年，全國醫保系統通過“異常住院”“倒賣醫保藥品”等模型追回醫保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數據篩查線索追回醫保資金近1億元，通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。與此同時，為精確打擊“回流藥”“串換藥”，國家醫保局積極推進藥品耗材追溯碼采集應用，基金監管全面進入“碼上”時代。2024年全國歸集相關數據超過90億條，藥品回流、串換等違法違規行為自此無所遁形。

基金監管離不開行業自律。國家醫保局堅持寬嚴相濟的理念，在繼續壓實定點醫療機構主體責任、梳理制定問題清單、幫助醫療機構開展自查自糾主動自覺規范基金使用行為的同時，還進一步壓實了醫務人員的主體責任——為發揮醫務人員主觀能動性、用好手握處方“一支筆”，國家醫保局等三部門聯合出臺醫保支付資格管理制度，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分，警示醫務人員主動約束手中的“處方筆”，促進規范診療和行業自律。

為凝聚全社會力量共同守護醫保基金安全、構建社會監督防線，國家醫保局充分動員社會各界參與醫保基金監督，聘任了全國首批醫保基金社會監督員，首次公開發放最高20萬元的舉報獎勵金。不僅如此，為全面構建醫保基金監管社會共治工作格局，國家醫保局還積極組織醫藥企業懇談活動，凝聚行業共識，形成了內部人監督、同行業監督、群眾監督、輿論監督和行政監督共同發揮作用的良好態勢。（ZGYB-2025.03）

原標題：強化醫保基金使用常態化監管

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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