新中國成立以來，我國醫療衛生事業經歷了翻天覆地的變化。改革開放前，“缺醫少藥”是普遍現象；改革開放后，“人人享有基本醫療衛生服務”成為目標；進入21世紀，“全民醫保”逐步實現，“病有所醫”基本得到保障。不過，隨著經濟社會發展和人民健康需求的提升，“看得上病”已不再是唯一訴求，“看得好病”“看得起病”“防得住病”成為新的期待。因此，“病有良醫”成為新時代醫療保障體系建設的重要方向。

這一理念在5月17日由海南省社會保障研究會主辦的第五屆博鰲醫療保障發展高峰論壇中也有深刻體現。其中，中國社會保障學會副會長、中山大學國家治理研究院副院長、教授申曙光在《醫保十五五規劃的思考》中明確提出“病有良醫”是醫保發展本身要實現的目標。中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛也針對《完善多層次醫療保障體系的重點與對策》作了闡述與探討。筆者結合此次學習，對多層次醫療保障體系構建也有一些思考：

從“全民醫?！钡健案哔|量醫保”，我國醫療保障體系持續優化

海南大學國際旅游與公共管理學院教授、海南省社會保障研究會副會長劉德浩在此次論壇中講道：“在新時代，我們面臨醫?；鹂沙掷m性的挑戰，尤其是居民醫保的“緊平衡”，醫保該如何應對？開源節流便是答案，基本醫保“?！倍弧鞍?，更需要構建多層次醫保體系來保障公民就醫權、滿足國民異質性醫療服務需求”。

因此，如何構建更加完善、高效、可持續的醫療保障體系，如何讓人民群眾不僅“病有所醫”，更能“病有良醫”成為亟需探討和解決的問題。

1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺，標志著我國現代醫保制度的開端；2010年，《社會保險法》頒布，確立了基本醫療保險的法律地位，我國醫保覆蓋范圍迅速擴大，“全民醫保”框架初步形成；2016年城鄉居民醫保整合、2018年國家醫保局成立、2020年醫保支付方式改革深化，再到2021年《“十四五”全民醫療保障規劃》提出建設多層次醫保體系，標志著我國在全民醫保的基礎上，要進一步實現更高層次保障的“廣覆蓋”，實現“高質量”的“精準保障”。

尤其近年來，我國不斷深化醫藥衛生體制改革，推動多層次醫療保障體系建設。2020年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。2023年，“健康中國2030”戰略進一步強調要推動醫療服務高質量發展。

目前，我國已構建起以基本醫保為基石、大病保險和醫療救助為托底的三重梯次減負的基本醫療保障制度體系，以及以商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他保障力量為補充的醫療保障體系。2024年9月，國家醫療保障局局長章軻在國務院新聞辦公室舉行的新聞發布會上，就健全“1+3+N”多層次醫療保障體系工作做了詳細解答。此后，在多次會議上國家醫保局相關負責人也有所提及，并且為更好促進商保與基本醫保的銜接，國家醫保局逐步放開對醫保數據的管理，對商保公司的支持力度顯著提升。

北京大學公共政策研究中心副主任江濱也認為，只有“N”的作用得到充分發揮，基本醫療保障的局限性才有可能被打破。而在優化多層次醫療保障體系方面，不少專家也提出了建議意見。金維剛副院長在第五屆博鰲醫療保障發展高峰論壇上提出“要加緊完善應對重特大疾病的多層次醫療保障體系”的建議。普惠型商業健康保險（以下簡稱惠民保）恰恰就是一個路徑，由于其帶有政府指導或支持的底色，與傳統商業健康保險有所不同，在基本醫保與商保之間搭建了橋梁，一定程度上滿足了群眾更高層次的就醫需求。比如，北京普惠健康保、滬惠保、江蘇醫惠保1號、廣州穗歲康、杭州西湖益聯保、重慶渝快保等惠民保的參保覆蓋面較高，投保人數基本在300萬人以上。

多地“開花”，創新藥械納入保障正在提速

近年來，“天價救命藥”的可及性問題備受社會關注，比如治療脊髓性肌萎縮癥(SMA)的諾西那生鈉注射液從70萬元一針下降至約3萬元，極大的提升了患者用藥可及。目前，此類高值創新藥品并不少見，如CAR-T療法等，治療費用動輒上百萬，遠超基本醫?！氨；尽钡脑瓌t，只能推動商業保險予以保障。

2024年7月，國務院常務會議審議通過《全鏈條支持創新藥發展實施方案》，強調用好包括商業保險在內的其他政策，合力助推創新藥突破發展。2024年9月，國務院又發布《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，提出將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍，試行區域保險藥械目錄。

目前來看，全國各地正在積極探索破題之道，通過“基本醫?！?“商業保險”協同發力打通患者用藥“最后一公里”。其中廣州“穗新?！迸c海南“樂城特藥險”的創新實踐尤為亮眼。

2024年5月，廣州市醫療保障局出臺《廣州醫保支持創新醫藥發展若干措施》，實施21條創新醫藥支持措施。比如，支持“商保機構+醫療機構+藥企”合作開發針對創新藥械的商業健康險、優化商業健康險支付方式、推廣“快賠”、“主動賠”和直接結算、在醫?？己酥袆h除創新藥械相關費用等。2025年3月，廣州市為推動創新藥械納入商業健康險開展試點工作，推出6個以保障創新藥械為主，各具特色的“穗新?！碑a品，也標志著廣州在創新藥械保障工作上邁向了新臺階。

以“穗新?！ぶ榻幇残摹睘槔?，作為全國首個創新藥械醫療健康險，聚焦于創新藥械的費用保障，包括100余種創新藥械，涵蓋“港澳藥械通”藥械、廣州本地藥企創新藥、1款CAR-T及眾多特效藥、質子重離子醫療技術等，并且支持22家廣州定點醫院“一站式”結算和院外購藥直賠。在保障金額上，如針對120種特定疾?。ㄌ囟ㄏ忍煨约膊?、特定遺傳性疾病、特定罕見病、特定情況HIV感染等疾?。┎辉O置免賠額，保額為400萬元，賠付比例為60%。

廣州醫科大學衛生管理學院范陽東教授指出，創新藥械納入商業保險試點具有多重意義，不僅填補基本醫保的保障空白，緩解醫?；饓毫Γ€為創新藥械開辟市場空間，推動醫療科技產業升級。

海南作為全國深化醫改的試驗田以及博鰲樂城國際醫療旅游先行區（以下簡稱先行區），在探索醫保制度創新，推動醫療開放合作方面也取得了豐碩的成果。劉德浩在此次論壇上詳細介紹了博鰲樂城醫療旅游先行區建設的歷程，2019年至今先行區已邁入蓬勃發展階段，實現藥械入區提速，患者用藥快捷便利。

據介紹，海南省不僅推出了普惠型商業健康保險—“惠瓊?！?，針對高值藥械等產生的醫療費用也推出了“樂城全球特藥險”和“樂城全球特醫險”。劉德浩講道“只要三個椰子的價格就可以享受到百萬特藥保障”。2020年8月2日，首款特藥險正式發售（海南版），相繼，10月1日，“樂城特藥險”（全國版）生效，保期一年。實現了中國患者國外特藥報銷從“無”到“有”的突破?！皹烦侨蛱厮庪U”讓廣大群眾不僅能夠“用得上”，還能“用得起”國際創新藥械。

2024版保障責任更是實現了藥品種類、數量雙重升級，保障藥品數量增加到105種，其中國內特藥42種，進口特藥63種；另外B款還包含進口器械6種。藥品種類除了高發腫瘤藥和罕見病藥外，還納入了適量的進口普藥。“樂城全球特醫險”則主要補充報銷住院醫療費用和特定高額藥品費用，充分減輕被保險人因患大病導致高額醫療費用的經濟負擔。據報道，2024年，樂城先行區特許藥械使用5.14萬人次，接待醫療旅游41.37萬人次；特許藥械累計引進超460種，多款產品填補國內空白。

道阻且長，挑戰與機遇并存

從“病有所醫”到“病有良醫”，不僅是保障水平的提高，更是醫療服務模式的根本性變革。雖然國家醫保局及各地醫保部門均在積極探索構建并完善多層次醫療保障體系，但不可否認當前我國醫療保障體系仍面臨眾多挑戰。

一是結構性問題，包括城鄉差距過大，農村地區優質醫療資源不足、保障不均衡，職工與居民醫保待遇差距較大，老齡化壓力加速，醫保基金支出增速高于收入增速等；

二是運行效率問題，包括騙保套保問題嚴重，部分醫院虛假住院、過度醫療，零售藥店違規、誘導買藥等，醫保支付方式仍需進一步優化，平衡費用結構優化與診療質量，實現戰略性購買，以及基層醫療機構診療能力不足等；

三是協同性問題，比如在構建多層次醫療保障體系時，制度銜接不緊密，基本醫保與補充醫保、商業健康保險、醫療救助等之間的協同性不足，使得各層次保障功能難以形成合力，導致整體效能受限，在實操方面則是缺乏信息共享機制，未能充分發揮醫保海量數據的作用等。

因此，未來需在以下方面持續發力：

一是公平性，強化基層診療能力，讓不同群體享有均等化服務。推動優質醫療資源下沉，加快基層醫療機構標準化建設，提升基層醫療服務能力，使群眾在基層即可獲得高效、便捷的醫療服務。并且要完善大病保障機制，擴展大病保險覆蓋范圍，提高重特大疾病保障水平，減輕群眾因病致貧的風險。

二是可持續性，確保醫保基金長期平衡，需多方力量共建。優化籌資機制，通過多元化籌資方式擴大醫?；鸪?，包括商業健康保險、慈善捐贈等社會力量的參與，形成政府主導、市場協同、社會參與的多層次保障格局。并且要加強基金運行風險防控，建立穩定可持續的居民醫?；I資機制，平衡老齡化帶來的基金壓力，并探索跨地區基金調劑機制，以應對基金收支不平衡問題。

三是協同性，推動醫療、醫藥、醫?！叭t聯動”。深化“三醫聯動”改革，以醫保為杠桿，推動醫療、醫藥、醫保的協同發展，優化資源配置，提高整體治理效能；完善藥品和醫用耗材集中采購機制，通過帶量采購降低藥品價格，同時完善激勵約束機制，引導醫療機構主動提升醫?；鹗褂眯埽患訌姴块T協作與政策協同，建立健全部門溝通協調機制，強化醫保、醫療、醫藥政策的統籌配套，形成改革合力。

四是創新性，利用數字化手段提升效率。通過信息化手段打破醫療、醫保、醫藥之間的信息壁壘，實現數據互聯互通，提升醫療服務效率。推動跨區域協同服務，加快全國統一的醫療保障信息平臺建設，促進異地就醫結算便利化，降低居民就醫成本。

基于此，可以進一步完善我國多層次醫療保障體系，構建起“基礎公平可及、基金穩健運行、治理智能高效、系統協同發展”的醫療保障新格局，為健康中國建設提供堅實制度保障，更好地滿足人民群眾日益增長的健康需求，真正實現從“有醫”到“良醫”的跨越，讓全體人民共享健康中國的福祉。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 張鐘文 劉新雨

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