某醫院《醫療機構醫療質量安全專項整治行動方案》實施細則

導語：為深入貫徹落實國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局聯合印發的《關于印發醫療機構醫療質量安全專項整治行動方案的通知》（國衛辦醫政函〔2025〕228號）要求，進一步加強我院醫療質量與醫療安全管理，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益，杏林職苑特編制《某醫院〈醫療機構醫療質量安全專項整治行動方案〉實施細則》（范本），包括工作目標、組織領導、整治范圍、整治內容及責任分工、工作安排、工作要求等內容，并附監測指標目標值、領導小組成員名單、重點整治內容自查表，可供二級以上醫療機構參考。

目錄

一、工作目標

二、組織領導

三、整治范圍

四、整治內容及責任分工

（一）醫療質量管理組織體系

（二）醫療質量安全管理制度

（三）醫療質量安全工作機制

（四）醫療安全風險防范和應急處置機制

（五）科室質量安全管理制度

（六）醫療文書書寫、管理

（七）醫院感染管理

（八）患者隱私保護

（九）電子病歷系統管理

（十）醫德醫風建設

五、工作安排

（一）啟動階段（2025年6月）

（二）自查自糾階段（2025年7月—9月）

（三）集中整治階段（2025年10月—2026年3月）

（四）總結評估階段（2026年4月—5月）

六、工作要求

（一）加強組織領導

（二）強化責任落實

（三）加強監督檢查

（四）注重宣傳引導

（五）建立長效機制

附件1：專項整治行動監測指標及目標值

附件2：專項整治行動領導小組成員名單

附件3：醫療質量安全重點整治內容自查表

為深入貫徹落實國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局聯合印發的《關于印發醫療機構醫療質量安全專項整治行動方案的通知》（國衛辦醫政函〔2025〕228號）要求，進一步加強我院醫療質量與醫療安全管理，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益，結合我院實際情況，特制定本實施細則。

一、工作目標

通過開展為期1年（2025年6月2026年5月）的醫療質量安全專項整治行動，全面排查和消除醫療質量安全隱患，完善醫療質量管理體系，強化醫務人員質量安全意識，提升醫療質量管理水平，切實保障患者安全，改善人民群眾就醫體驗，推動醫院高質量發展。

專項整治行動監測指標及目標值：詳見附件1。

二、組織領導

1.成立專項行動領導小組

組長：院長（醫院醫療質量安全第一責任人）

副組長：分管醫療、護理、院感的副院長

成員：醫務部、護理部、院感科、質控科、信息科、門診辦、紀檢監察室、人力資源部、宣傳科等職能部門負責人及各臨床科室、醫技科室負責人。

職責：統籌部署、督查整改、考核問責。

2.設立專項行動辦公室（掛靠醫務部）

負責日常協調、數據收集、進度跟蹤及信息報送。

3.業務科室

各臨床科室、醫技科室主任是本科室醫療質量安全第一責任人，科室質量安全工作小組負責科室醫療質量安全管理各項工作，科室質控專員，作為小組成員，負責科室小組日常工作。

三、整治范圍

全院各臨床科室、醫技科室及其他涉及醫療質量管理的組織和部門。

四、整治內容及責任分工

（一）醫療質量管理組織體系

1.重點整治內容

醫院主要負責人未落實醫療質量管理第一責任人職責，未成立由其擔任主任的醫療質量管理委員會。

未指定或成立專門部門具體負責日常醫療質量管理。

各業務科室質量管理制度不健全，未指定專人負責科室日常醫療質量管理。

2.自查與整改要點

明確醫院主要負責人醫療質量管理第一責任人職責，建立健全醫療質量管理委員會，由主要負責人擔任主任，定期召開會議，研究部署醫療質量安全工作。

指定或成立專門的醫療質量管理辦公室，配備專職人員，負責日常醫療質量管理工作的組織、協調、監督和考核。

各業務科室成立以科室負責人擔任組長的醫療質量管理工作小組，指定專人（質控專員）負責本科室日常醫療質量管理。

3.責任部門

醫務部、質管科、各臨床科室、醫技科室。

（二）醫療質量安全管理制度

1.重點整治內容

未嚴格按照法律法規及有關規定要求，建立健全本機構質量安全管理制度，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度。

未落實《手術質量安全提升行動方案》等有關要求，建立健全手術分級管理目錄制定、醫務人員授權、患者術后管理、醫療機構內部督查等有關制度。

2.自查與整改要點

組織對現有醫療質量安全管理制度進行全面梳理，對照法律法規和相關規定要求，查漏補缺，進一步完善制度體系，細化落實18項醫療質量安全核心制度的具體措施和流程，制定并實施核心制度“35項監測指標”監測方案。

落實《手術質量安全提升行動方案》，制定并定期調整醫院手術分級管理目錄，實施各級手術醫師授權并動態調整，規范患者術后管理流程，建立健全醫療機構內部手術質量督查機制，定期開展手術質量評估和反饋。

3.責任部門

醫務部、各臨床科室/醫技科室。

（三）醫療質量安全工作機制

1.重點整治內容

未形成醫療質量安全工作管理閉環，未建立并落實定期督導、考核、通報、反饋機制。

主要負責人未按照要求定期召開會議研究部署醫療質量安全工作。

未落實“以質為先”的績效管理理念，未建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制，未將醫療質量指標情況作為科室綜合目標考核和績效分配依據。

2.自查與整改要點

建立醫療質量安全工作管理閉環，完善定期督導、考核、通報、反饋機制，明確各環節的責任人和工作流程，確保醫療質量安全工作有部署、有落實、有檢查、有反饋。

醫院主要負責人定期召開醫療質量安全工作會議，研究解決醫療質量安全工作中的重大問題，部署階段性工作任務，確保醫療質量安全工作常抓不懈。

落實“以質為先”的績效管理理念，建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制，將醫療質量指標納入科室綜合目標考核體系，與績效分配掛鉤，充分調動醫務人員參與醫療質量管理的積極性。

3.責任部門

院領導、質管科、人力資源部、財務科。

本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入書架收藏。