2025年度省級(jí)醫(yī)保飛檢正在進(jìn)行的同時(shí)，8月份，國(guó)家醫(yī)保局還將啟動(dòng)第二階段專項(xiàng)核查。

01

7月起追溯碼制度全面實(shí)施

國(guó)家醫(yī)保局部署專項(xiàng)核查

7月6日，國(guó)家醫(yī)保局公布8起藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)典型案例。

今年以來，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局八部門在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國(guó)部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人此前介紹，之后，國(guó)家醫(yī)保局還計(jì)劃在2025年8月部署第二階段專項(xiàng)核查工作，并針對(duì)誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為，在10-12月開展第三階段集中攻堅(jiān)行動(dòng)。

國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，將持續(xù)加強(qiáng)運(yùn)用藥品追溯碼開展監(jiān)管力度，聯(lián)合有關(guān)部門對(duì)倒賣“回流藥”開展全鏈條、各環(huán)節(jié)的嚴(yán)厲打擊。

國(guó)家醫(yī)保局透露，截至目前，已累計(jì)歸集藥品追溯碼398.85億條。現(xiàn)階段，每天約有500萬人次消費(fèi)者通過藥品追溯碼查驗(yàn)藥品真?zhèn)尾⒅鲃?dòng)維權(quán)。

2025年7月1日起，全國(guó)范圍內(nèi)的藥品“掃碼結(jié)算”制度全面實(shí)施，銷售環(huán)節(jié)必須按要求掃碼，才能進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算；到2026年1月1日，要實(shí)現(xiàn)所有藥品追溯碼的全量采集與上傳，徹底實(shí)現(xiàn)“依碼結(jié)算，無碼不付”。

隨著藥品追溯碼在醫(yī)保結(jié)算體系中的全面應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管手段正在從“事后追查”進(jìn)一步轉(zhuǎn)向全環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)貫通的“事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后精準(zhǔn)處置”。

02

中紀(jì)委全國(guó)范圍內(nèi)開展

醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治

2024年12月22日，國(guó)家監(jiān)察委員會(huì)關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題工作情況的報(bào)告提到，2025年部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問題專項(xiàng)整治。

地方醫(yī)保局的通知驗(yàn)證了這一專項(xiàng)整治正在開展中——5月22日，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布公告稱，今年，中紀(jì)委在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)我區(qū)部分盟市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開展飛檢，自治區(qū)、盟市協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)飛檢全覆蓋。5月15日至5月21日，赤峰市431家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議。

而國(guó)家監(jiān)察委員會(huì)跟中央紀(jì)委合屬辦公，通俗的說是“一套人馬、兩塊牌子”。

無獨(dú)有偶，內(nèi)蒙古烏蘭察布醫(yī)保局也發(fā)布了類似通知，并在通知中提到，在國(guó)家醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，自治區(qū)、盟市、旗縣市區(qū)協(xié)同推進(jìn)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查工作，形成強(qiáng)大震懾作用，部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保協(xié)議。

據(jù)觀察，2025年4月份以來，內(nèi)蒙古多地退出醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)顯著增多。

03

多省醫(yī)保飛檢進(jìn)行中

湖南提出倒查兩年

6月30日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查的通告》，本次檢查時(shí)間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間的醫(yī)保基金使用情況。

檢查對(duì)象（包括但不限于）：（一）醫(yī)療保障基金存在赤字風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌區(qū)；（二）住院率畸高或業(yè)務(wù)量異常增長(zhǎng)的統(tǒng)籌區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；（三）藥品追溯碼采集應(yīng)用進(jìn)展滯后的統(tǒng)籌區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；（四）有重點(diǎn)問題線索指向的統(tǒng)籌區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

湖南之外，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，遼寧，河北、上海、黑龍江、浙江、安徽等省均組織安排了本省的省級(jí)醫(yī)保飛檢。

4月以來的省級(jí)醫(yī)保飛檢的檢查重點(diǎn)之一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自查自糾情況。這源于今年1月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》。

這份通知要求，各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地化問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾，2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作持續(xù)到2025年3月底前。

這是國(guó)家醫(yī)保局繼2024年首次在全國(guó)范圍組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作后，第二年開展這項(xiàng)工作，也是零售藥店首次被納入自查自糾范圍。

國(guó)家醫(yī)保局在這份通知中提出，從今年4月起對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛檢——不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)。

醫(yī)保基金飛行檢查下一步的重點(diǎn)在哪？

2024年底召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點(diǎn)之一即加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。

此前，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍在醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)上表示，下一步國(guó)家醫(yī)保局將進(jìn)一步擴(kuò)大飛行檢查的覆蓋范圍，重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查數(shù)量，并明確“四個(gè)必查”原則，“我們基金如果出現(xiàn)了赤字必查，拖欠醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進(jìn)展緩慢的必查，當(dāng)?shù)貦z查力度不到位的必查。”

截至2023年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)52萬家，定點(diǎn)零售藥店48.5萬家。從省級(jí)醫(yī)保飛檢的主要內(nèi)容能夠看出，隨著追溯碼+大數(shù)據(jù)的聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保飛檢的針對(duì)性明顯增強(qiáng)。

5月28日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》提出，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)把準(zhǔn)入、強(qiáng)化退出。醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管下，醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)也在密集洗牌。

來源 | 賽柏藍(lán)

編輯 | 徐冰冰 何作為

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