醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊

（指標三、上級醫師查房記錄規范率）

• 導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要落實本機構醫療質量安全管理的主體責任,將《監測指標》作為提升醫療質量安全管理水平的重要管理工具,結合本機構實際,建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑先后編制了核心制度監測指標《監測制度》《監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為三級查房制度監測指標“上級醫師查房記錄規范率”操作手冊。

目錄

【指標定義】

【計算方法】

【指標說明】

【指標意義】

【關聯制度】

【數據來源】

【采集數據】

【采集方式】

【采集結果】

【數據驗證】

【數據分析】

【監測頻率】

【監測要點】

【監測流程】

【常見問題】

【改進措施】

【目標值】

【責任部門】

【制定部門】

【附件6個】

附件1：表1 數據來源

附件2：表2 采集數據（數據項）

附件3：表3 采集結果（科室/病區模板）

附件4：表4 采集結果（主管醫師模板）

附件5：表5 監測頻率及責任部門

附件6：表6 常見問題及改進措施（示范）

【指標定義】

上級醫師查房記錄規范率：是指住院患者病歷中上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量占同期住院患者病例總數量的比例。

上級醫師：是指三個級別中的中間級別及以上的醫師，包括但不限于主治醫師、副主任醫師和主任醫師。

上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、補充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫師查房記錄包括上級醫師首次查房記錄和上級醫師日常查房記錄。

【計算方法】

上級醫師查房記錄規范率

=（住院患者病歷中上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量/同期住院患者病例總數量）×100%

【指標說明】

1.規范標準：上級醫師查房記錄內容完整、簽字合規、時限符合要求，且符合《醫療質量安全核心制度要點》（國衛醫發〔2018〕8 號）《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11 號）要和本院《三級查房制度》要求。

2.內容要求：除應包含查房日期、時間、上級醫師和主管醫師簽名等要素外，同時要求：

主治醫師首次查房記錄內容：包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄內容：包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或副主任以上醫師查房記錄內容：包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。對疑難、危重病例，查房內容除要求解決醫療疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫學的新進展。

3.時限要求：患者入院48小時內必須完成主治醫師首次查房記錄。對于急診、危重癥患者的上級醫師查房記錄，應體現查房的及時性和針對性，查房間隔時間視具體病情和診療情況確定。上級醫師查房記錄原則上應在查房當日完成。

【指標意義】

上級醫師查房是保障醫療質量和患者安全的重要環節，而規范的查房記錄是醫療活動連續性、可追溯性的重要體現。監測上級醫師查房記錄規范率，有助于：

1.督促臨床醫師嚴格按照規定書寫查房記錄，確保醫療信息的完整性、準確性和規范性，為患者的后續診療提供可靠依據。

2.加強上級醫師對下級醫師的指導和監督，促進醫療技術的傳承和提高，提升整體醫療服務水平。

3.及時發現和糾正查房記錄中存在的問題，減少因記錄不規范導致的醫療糾紛和醫療差錯，保障患者的合法權益。

4.為醫療機構醫療質量管理提供數據支持，便于針對性地制定改進措施，持續提升醫療質量。

【關聯制度】

1.《三級查房制度》（監測標的）

2.《病歷管理制度》

【數據來源】

1.住院患者病歷中上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量

（1）來源：HIS、EMR。

（2）關鍵字段：患者ID（住院號）、入院時間、科室名稱、病區名稱、主管醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、上級醫師姓名/ID、主治醫師、副主任醫師、主任醫師、科主任、查房記錄、記錄時間、病情、查體、體征、診斷、診斷依據、鑒別診斷、病情分析、分析病情、診療計劃、治療計劃、觀察。

2.同期住院患者病例總數量

（1）來源：HIS。

（2）關鍵字段：患者ID（住院號）、入院時間、科室名稱、病區名稱。

【采集數據】

1.數據項a：上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量，指統計周期內住院患者病歷中上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量。

本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入書架收藏。