作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者孫先生（85歲)，因“雙下肢無力2年，加重1周”到?？漆t(yī)院住院治療，醫(yī)院給予調整血糖血脂、改善供血、營養(yǎng)心肌等綜合治療及對癥處理。住院期間醫(yī)院告知患者下肢動脈閉塞，需做介入手術疏通血管安裝支架可以改善行走不便等情況。入院第10天行下肢介入手術治療，術后患者病情出現(xiàn)變化，并于術后第4天經搶救無效死亡，未進行尸檢。

患者家屬認為，?？漆t(yī)院存在醫(yī)療過錯，導致患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計23萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，從現(xiàn)有臨床資料分析，患者符合急性冠脈綜合征致多臟器功能衰竭死亡的臨床特點。醫(yī)院對患者進行動脈造影檢查時機選擇存在不足，動脈造影檢查時碘劑的應用導致患者腎損害，由于腎損害的發(fā)生繼而誘發(fā)急性冠脈綜合征，最終患者搶救無效死亡?；颊呷朐旱那闆r具有保守治療的指征，醫(yī)院對于患者病情的治療方案、替代方案問題的告知存在不足。醫(yī)院行血管造影檢查前的腎功能復查以及針對碘離子造影劑性腎損害的水化預防治療方面存在不足。醫(yī)院的醫(yī)療過錯與被鑒定人死亡后果具有一定的因果關系，原因力建議為同等原因程度范圍。

一審法院認為，醫(yī)院雖對鑒定意見有異議，但就其主張未提交證據(jù)材料。根據(jù)專科醫(yī)院實施的診療行為、患者自身疾病狀況，并結合鑒定機構出具的鑒定意見，確認?？漆t(yī)院承擔50％的責任，判決其賠償患者家屬各項損失共計22萬余元。

專科醫(yī)院不服，提起上訴。其認為患者家屬拒絕尸檢，導致事實無法查清，鑒定機構僅依據(jù)患者術后腎功能復查結果較前升高而推斷患者發(fā)生了腎損害，認定DSA造影劑的應用造成患者腎損害不客觀。醫(yī)院建議手術治療，患者及家屬堅持要求介入手術治療并簽署手術知情同意書，醫(yī)院不應當承擔賠償責任，并在二審中申請重新鑒定。

二審法院認為，?？漆t(yī)院既未申請鑒定人員出庭接受質詢，也未提交證據(jù)證明其主張，不符合重新鑒定的法定事由。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害責任糾紛案件與其他侵權類案件相比具有一定的特殊性，由于其高度的專業(yè)化、顯著的實驗性及探索性的特點，對醫(yī)方診療行為是否有過錯、過錯與患者損害之間是否有因果關系，一般難以通過普通的生活經驗知識去判斷，往往需要借助于專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來解決。因此，患者無法提交相關證據(jù)的，需要通過申請醫(yī)療損害鑒定來完成舉證責任。

醫(yī)療損害鑒定即通過法定程序，由具備鑒定資質的機構或者人員對醫(yī)療損害糾紛中的醫(yī)療過錯、損害后果、因果關系、原因力大小等要件進行鑒定，以明確醫(yī)療損害中醫(yī)方醫(yī)療行為的過錯程度，為法院分配各方責任提供法律依據(jù)。由于醫(yī)療損害責任糾紛涉及醫(yī)學領域的專門知識和科學技術，法官通常無法自行直接作出判斷，故此，在醫(yī)療損害案件審判實踐中，法官對鑒定機構出具的鑒定意見采信率極高。因此，醫(yī)療損害鑒定意見是人民法院審理醫(yī)療損害責任糾紛案件的關鍵證據(jù)。

同時，在涉及患者死亡的醫(yī)療損害責任糾紛案件中，通過尸體檢驗查明患者的死亡原因，也是非常重要的一環(huán)。尸檢最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鑒定機構在醫(yī)療損害鑒定過程中分析醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯，以及過錯與患者死亡之間是否存在因果關系以及具體的原因力等。通過醫(yī)法匯近3年的《全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》數(shù)據(jù)顯示， 2021年患方因未尸檢導致鑒定不能從而造成敗訴的案件占比為8%，是當年患方敗訴的第三大原因。2022年為8.1%，與2021年基本持平，但2023年僅為2.35%，呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，由此反映出患方對尸檢重要性的認知有了較為明顯的提升。

另外，本案中醫(yī)療機構對鑒定機構的鑒定意見不服，認為鑒定意見不科學、不客觀，沒有考慮臨床治療的復雜性，但是其既沒有申請鑒定人出庭接受質詢，也沒有申請專家輔助人出庭協(xié)助對鑒定意見進行質證，放棄了法律賦予的訴訟權利，故此其要求重新鑒定的申請沒有得到二審法院的準許。

據(jù)醫(yī)法匯團隊《醫(yī)療損害鑒定案例及其司法裁判的大數(shù)據(jù)回顧性分析》一文的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2022年全國法院系統(tǒng)審理的醫(yī)療損害責任糾紛案件中，法院同意重新鑒定的案件僅有36件，一審法院同意重新鑒定的案件數(shù)據(jù)為35件，二審法院同意重新鑒定的案件數(shù)據(jù)僅有1件。由此可見，如果一審沒有充分行使法定訴訟權利，在二審中再申請法院啟動重新鑒定的機率極低。因此，醫(yī)患雙方在訴訟中均應加強對一審鑒定程序的重視。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）