全國兩會即將開幕！

據悉，第十四屆全國人大三次會議于2025年3月5日在北京召開。全國政協十四屆三次會議于2025年3月4日在北京召開。

“醫保”作為“兩會”熱點之一，得到了廣泛關注。“兩會”臨近之際，“中國醫療保險”結合2025年醫保工作動態、地方兩會人大代表提案與群眾關注的醫保熱點，篩選了今年醫保領域熱點話題，邀您選出最受您關注醫保熱點！

醫保支付方式與即時結算改革

在支付方式上，全國推行按病組（DRG）或病種（DIP）付費模式，取代傳統的按項目付費，通過“打包定價”降低患者負擔，超出部分由醫院承擔。2024年7月，國家醫保局發布《關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規范性、統一性。深化醫保支付方式改革，規范異地就醫醫療服務行為，有利于建立統一規范、內外協同、統籌平衡、安全高效的異地就醫醫保支付機制。國家醫保局、財政部日前聯合印發通知，明確2025年底前，所有省份要將省內異地住院直接結算費用納入就醫地按病種付費管理。

長期以來，“回款慢”是醫藥領域的老大難問題。由于醫保基金對醫療機構結算采用“后付制”，一筆醫保應付費用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到醫院賬戶上，而藥品耗材供貨企業的貨款回款時間則平均在半年左右。針對此，多地探索推進醫保基金與醫療機構即時結算、與藥品企業直接結算、與商保公司等同步結算“三結算”，緩解醫藥機構和企業墊付資金壓力，提高醫保基金使用效率。國家醫保局已明確2025年醫保基金實現全國80%統籌地區覆蓋，縮短回款周期由60天壓縮至1天，緩解醫院墊付壓力。安徽、湖南等地已先行試點，成效顯著。

異地就醫更便捷高效

近年來，基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革也持續推進。國家醫保局發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》，明確備案類型、結算待遇，為流動人員異地就醫提供參考。2月14日，國家醫保局發布2025年度第一批醫保重點事項清單，提出2025年底前，我國九成的職工基本醫保參保地區將實現個人賬戶資金跨省共濟。2024年12月1日，全國醫保上線慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務，當月，結算2.03萬人次，減少參保群眾墊付479.36萬元。至此，可跨省醫保直接結算相關治療費用的門診慢特病增至10種，住院費用逐步實現按病種付費的“同城同標準”。

數智賦能助推醫保信息化水平

數智賦能，不斷提高參保群眾獲得感、幸福感、安全感：醫保碼一掃，就能便捷實現掛號、取藥等就診環節；有了“比價神器”，高效購藥不再是難題；影像資料打破“信息孤島”，無需帶著膠片東奔西跑；數字留痕，對欺詐騙保行為“精準亮劍”；藥品也有“身份證”，全場景應用與全流程監管保障藥品安全……未來，大數據、云計算等技術將推動數智建設在醫保領域實現新躍升，提升參保人就醫質量和效率，提高醫保經辦服務能力，多舉措保障醫保基金安全、高效、合理使用。

據了解，全國醫保信息平臺覆蓋全國13.3億參保群眾、5000萬家用人單位、93萬家醫院藥店、1.79萬家藥耗企業、37.6萬個藥品耗材和每年600億盒醫保藥品的終端追溯信息維護管理及應用。日前舉辦的2025年北京市海淀區經濟社會高質量發展大會上，國家醫療保障局大數據中心正式揭牌。該中心將推動醫保大數據在醫藥健康領域的研發應用，不斷提升醫保數據賦能醫保改革、管理、服務的能力。

基層醫保服務能力建設

多地打造“10分鐘醫保圈”，增設醫保服務點，通過視頻電話、AI經辦等形式，提高醫保經辦效率，打造成群眾心中的“幸福圈”,持續提升參保群眾的幸福感。國家醫保局日前公布醫保領域“高效辦成一件事”2025年度第一批重點事項清單，包括“醫保與定點醫藥機構即時結算”“門診慢特病10個病種跨省費用直接結算”“職工基本醫療保險個人賬戶資金跨省共濟使用”等6個服務事項。各地要推動業務標準規范統一，不斷完善線上線下服務；并強化基層醫保服務能力建設，加強對基層服務人員的培訓指導，暢通醫保服務“最后一公里”。

罕見病與特殊群體保障

2024年國家醫保目錄調整新增的91種藥品中，涉及13個為罕見病用藥。罕見病治療用藥進入醫保目錄，對患者而言無疑是一個重大利好，這意味著患者有望進一步減輕因昂貴的醫療費用所帶來的經濟負擔。自2018年國家醫保局成立以來，已有90余種罕見病用藥被納入國家醫保藥品目錄，罕見病藥品保障水平穩步提升。談判藥品惠及參保患者7.2億人次，疊加談判降價和醫保報銷等多重因素，累計為群眾減負超7000億元。從“無藥可醫”到“有藥可用”，再到“用得起藥”……我國積極探索罕見病用藥新模式，加強藥物研發，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，讓患者更有“醫靠”。

集采提質擴面與藥耗降價

自2018年11月國家醫保局啟動“4+7”集采試點至今，我國共開展十批國家藥品集采，已累計采購435種藥品。藥品集采在促進仿制藥產業快速發展的同時，還通過競爭機制和一致性評價門檻，促進醫藥產業優勝劣汰，將真正質優價廉的藥品送到患者手里。截至目前，我國共開展五批國家高值醫用耗材集采，覆蓋人工耳蝸、外周血管支架、冠脈支架、人工關節、骨科脊柱類耗材、人工晶體和運動醫學類耗材等大類。12月19日，第五批國家組織高值醫用耗材集中帶量采購中標結果顯示，人工耳蝸類耗材單套價格從平均20萬元降至5萬元左右，其中報價最低的正是用量最多的進口品牌。下一步將持續擴大集采覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，將人工耳蝸等高值醫用耗材納入集采范圍，不斷減輕人民群眾負擔。

織密多層次醫療保障網

2024年，國家醫保局聚焦在校學生、新生兒、流動人口等重點人群實施精準參保擴面，各地均積極構建“基本醫療保險+大病保險+醫療救助+普惠型商業補充醫療保險”的多層次醫療保障體系，基本醫保參保率穩定在95%以上，基本實現“人人享受醫療保障”的目標。為進一步完善參保繳費機制，2024年 8 月 1 日，國務院辦公廳發布《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，基本醫保政策迎來重大變革，完善激勵約束機制，對連續參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，并對未在居民醫保集中參保期內參保或中斷繳費人員再參保的待遇等待期進行了明確。

守護人民群眾的“看病錢”和“救命錢”

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全關系每一名參保群眾的切身利益和醫療保障制度的健康發展。2024年我國醫保基金收支平衡、略有結余，醫保基金安全可持續。國家醫保局不斷加大基金監管力度，堅持零容忍、出重拳，嚴厲打擊欺詐騙保及各類違法違規行為，構筑起“利劍高懸、監管常在”的高壓態勢。

國家醫保局研究開發一系列大數據監管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準監管提供有力支撐。全年通過“異常住院”“倒賣醫保藥品”等模型追回醫保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數據篩查線索追回醫保資金近1億元，通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。去年全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議，并移送公安、紀檢等部門立案調查，架起了監管高壓線。

長期護理保險制度保障老有所“護”

長期護理保險（簡稱長護險）以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務保障的制度，是繼養老、醫療、工傷、失業、生育五大險種之后的第六險。截至2024年底，全國超過1.8億人參保，累計超過260萬人享受待遇，基金支出超800億元，不僅改善了失能人員的生存質量，更減輕了家庭負擔。長期護理保險自2016年啟動試點八年來，全國49個城市試點工作穩步推進，階段目標已基本實現，當前處于全面推開、提質擴面的關鍵節點。

加快完善生育支持政策體系

生育是影響女性職業發展的重要因素。加快完善生育支持政策體系，是促進構建生育友好型社會的重要舉措。

按照國務院辦公廳《關于加快完善生育支持政策體系推動建設生育友好型社會的若干措施》要求，國家醫保局正在研究進一步完善生育保險制度的政策措施，增強生育保險制度保障功能，初步考慮從三方面發力：一是鞏固擴大生育保險覆蓋面。指導有條件的地方將參加職工醫保的靈活就業人員、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍，更好保障其生育權益。目前，江西、浙江、天津、貴州等省份已探索將相關人員納入生育保險。二是加強生育醫療費用待遇保障。根據基金可承受能力，加強產前檢查和住院分娩醫療費用保障，做好輔助生殖技術醫療費用保障，提升管理水平。目前，31個省份和兵團均已將輔助生殖納入醫保，2024年已惠及超100萬人次。三是優化生育保險管理服務。推進生育醫療費用直接結算，鼓勵有條件的地區將生育津貼按程序直接發放給參保女職工，生育津貼撥付業務在10個工作日內辦結。目前，全國已有超三分之一的地區將生育津貼按程序直接發放給個人。

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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