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2024年醫(yī)保統(tǒng)計公報發(fā)布!可以讀出哪些“秘密”?

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近日,國家醫(yī)保局發(fā)布《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(以下簡稱“公報”)。公報充分反映了2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署,堅定不移地走具有中國特色的醫(yī)療保障發(fā)展道路,全力推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理,持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革,并取得階段性成果,為人民群眾的健康福祉筑牢堅實的防線。

一、參保長效機制初見成效

公報顯示,截至2024年底,全國基本醫(yī)療保險參保13.27億人,參保率鞏固在95%。這一數(shù)據(jù)是我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展歷程中的關(guān)鍵里程碑。多年來,國家醫(yī)保局全力以赴探索健全基本醫(yī)療保險參保長效機制,持續(xù)優(yōu)化參保服務(wù)流程,提升參保便利性,取得初步成效,全民參保成果得到進一步鞏固和擴展。

從宏觀層面來看,高參保率意味著我國絕大多數(shù)民眾都能享受到基本醫(yī)療保障,減輕了就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān),增強了面對疾病風(fēng)險時的抵御能力,為全民健康戰(zhàn)略的實施奠定了堅實基礎(chǔ)。從微觀層面而言,這體現(xiàn)了廣大民眾對醫(yī)保制度的高度認(rèn)可和積極響應(yīng),進一步凸顯了醫(yī)保制度在保障人民群眾健康權(quán)益方面的不可替代性。


二、基本醫(yī)療保險基金運行安全穩(wěn)健

基金收支方面,2024年全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總收入3.49萬億元,基金總支出2.98萬億元,較上年同期分別增長4.2%和5.5%,統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存4639億元,這體現(xiàn)了我國2024年基本醫(yī)療保險基金總體運行平穩(wěn),呈現(xiàn)收大于支的良好態(tài)勢,且基金收支的增長速度處于可控的范圍內(nèi)。

值得一提的是,2024年居民醫(yī)保基金收入1.12萬億元,支出1.07萬億元,較上年同期分別增長5.8%和1.9%,當(dāng)期結(jié)存519.42億元,較上年(112.06億元)大幅增加。在居民醫(yī)保基金運行過程中,支出雖有小幅增長,但結(jié)存顯著增加,反映出居民醫(yī)保基金管理的科學(xué)性和可持續(xù)性,基金運行風(fēng)險得到有效降低。

三、醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升

公報顯示,基本醫(yī)療保險待遇享受人次增長迅速。2024年職工參保人員待遇享受人次為53.08億人次,比上年增長9.9%;居民醫(yī)保參保人員享受待遇30.35億人次,比上年增長14.9%。

與此同時,基本醫(yī)療保險報銷比例呈現(xiàn)小幅提高。2024年職工醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例為84.8%,較上年增加0.2%;三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為83.8%、87.6%、89.9%,分別較上年增加0.3%、0.2%、0.5%。居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例68.6%,較上年增加0.5%;三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為64.1%、73.3%、81.5%,分別較上年增加0.9%、0.9%、0.7%。

國家醫(yī)保局持續(xù)深化職工醫(yī)保門診共濟改革,擴大個人賬戶共濟的人員范圍和資金使用范圍,職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍拓寬至近親屬,資金使用逐步實現(xiàn)由省域內(nèi)共濟擴大到跨省共濟。2024年個人賬戶共濟使用512億元,占個人賬戶支出的8.7%。這一改革舉措不僅提高了個人賬戶資金的使用效率,還進一步增強了家庭成員之間的醫(yī)療互助共濟能力,使醫(yī)保制度的保障功能得到更充分的發(fā)揮。


四、生育保險待遇保障范圍鞏固擴大

2024年全國參加生育保險2.53億人,比上年增長1.6%;享受各項生育保險待遇3690.80萬人次,比上年增長30.2%;生育保險基金支出1402.93億元,比上年增長19.2%。生育保險待遇享受人次和基金支出的顯著增長,直觀地反映了生育保險待遇保障范圍正在不斷鞏固和擴大。

為貫徹落實黨的二十大報告中關(guān)于“建立生育支持政策體系”的要求,國家醫(yī)保局持續(xù)指導(dǎo)各地將適宜的輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍。截至2024年底,31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已將輔助生殖納入醫(yī)保,減輕眾多家庭生育經(jīng)濟負(fù)擔(dān),為推動生育友好型社會建設(shè)、促進生殖醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)發(fā)展助力賦能。

生育保險待遇的鞏固擴大,不僅保障了廣大參保女性的生育權(quán)益,有助于提高人口生育率,促進人口長期均衡發(fā)展,還體現(xiàn)了國家對生育問題的高度重視和積極應(yīng)對,為構(gòu)建和諧穩(wěn)定的家庭環(huán)境和社會環(huán)境發(fā)揮了重要作用。

五、醫(yī)療救助托底功能持續(xù)增強

國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》中提出“按規(guī)定落實好醫(yī)療救助分類資助參保政策”“統(tǒng)籌發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障梯次減負(fù)功能”。截至2024年底,全國醫(yī)療救助支出792億元,醫(yī)療救助基金資助7916萬人,中央財政安排醫(yī)療救助補助資金297億元。

醫(yī)療救助作為我國醫(yī)療保障體系中的重要托底保障力量,其托底功能的持續(xù)增強,對于困難群眾而言無疑是雪中送炭。醫(yī)療救助有效緩解了困難群眾因病致貧、因病返貧的問題,確保他們能夠看得起病、看得好病,充分體現(xiàn)了醫(yī)療保障體系的公平性和包容性,讓每一個身處困境的人都能感受到社會的溫暖和關(guān)懷,進一步筑牢了民生保障底線。


六、“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理成效顯著

2024年推進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展取得顯著成效,主要體現(xiàn)在以下四個方面:

一是醫(yī)保藥品目錄持續(xù)擴容。在2024年版國家醫(yī)保藥品目錄中,新增藥品91種,目前收載西藥和中成藥共3159種。自2018年國家醫(yī)保局成立以來,連續(xù)7年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整,累計835種藥品新增納入目錄范圍。

2024年國家醫(yī)保談判進入常態(tài)化階段,談判藥品納入與醫(yī)保目錄調(diào)整同步推進,2024年協(xié)議期內(nèi)談判藥品報銷2.8億人次,大量患者從國家醫(yī)保談判降價中獲益。

二是醫(yī)保支付方式改革進一步深化。截至2024年底,國內(nèi)基本實現(xiàn)按病種付費統(tǒng)籌地區(qū)、符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋,按病種付費出院人次占比超過90%,按病種付費的基金占全部符合條件住院醫(yī)保基金支出比例達(dá)到80%左右,基本實現(xiàn)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的總體目標(biāo)。

然而,在DRG/DIP應(yīng)用過程中,也暴露出現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等現(xiàn)實問題。為此,國家醫(yī)保局于2024年7月印發(fā)《按病組和病種分值付費2.0版分組方案》,并深入推進相關(guān)工作,涵蓋建立特例單議、健全完善談判協(xié)商機制、建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等內(nèi)容。截至2024年底,九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了特例單議、談判協(xié)商機制,所有統(tǒng)籌地區(qū)建立了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。

三是藥品耗材集中采購提質(zhì)擴面。2024年,國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門繼續(xù)組織開展了藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購,其中第十批國家組織藥品集采涉及62種藥品,平均價格降幅超過60%;第五批高值醫(yī)用耗材集采,涉及外周血管支架、人工耳蝸2個品種。截至目前,已累計開展10批國家組織藥品集采,共納入435種藥品,已累計開展5批7大類國家組織高值醫(yī)用耗材集采,覆蓋心內(nèi)科、骨科、眼科等領(lǐng)域。此外,國家醫(yī)保局還指導(dǎo)地方開展中藥飲片、中成藥全國聯(lián)采,并推動集采藥品進基層、民營醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店,協(xié)同推進集采提質(zhì)擴面,在減輕百姓用藥負(fù)擔(dān)、提升藥品可及性等方面起到了積極作用。

四是醫(yī)藥價格管理改革創(chuàng)新。2024年,國家醫(yī)保局在醫(yī)藥價格管理方面落實創(chuàng)新性的舉措。藥品價格方面,開展定點藥店醫(yī)保藥品公開比價,推動定點藥店比價小程序在各省陸續(xù)落地應(yīng)用。醫(yī)療服務(wù)價格方面,統(tǒng)一規(guī)范全國醫(yī)療服務(wù)價格項目,印發(fā)護理類等20批立項指南,進一步理順了醫(yī)療服務(wù)價格體系,促進醫(yī)療服務(wù)行業(yè)健康發(fā)展。


七、異地就醫(yī)服務(wù)進一步加強

加強異地就醫(yī)服務(wù)對于提升群眾就醫(yī)便利性、促進醫(yī)療資源合理利用具有重要意義。2024年,國家醫(yī)保局會同財政部多措并舉,從完善備案辦理流程、合理確定結(jié)算報銷政策、加強就醫(yī)地日常審核、優(yōu)化結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)等方面入手,進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù),并穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍,新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病。

在政策的有力推動下,異地就醫(yī)服務(wù)成效顯著。公報顯示,2024年,全國異地就醫(yī)就診人次為3.97億人次,較上年增長63.4%,其中職工醫(yī)保異地就醫(yī)2.62億人次,居民醫(yī)保異地就醫(yī)1.34億人次,較上年均取得了顯著增長。

異地就醫(yī)服務(wù)的優(yōu)化升級,打破了地域限制,讓參保人員在異地就醫(yī)時能夠享受到更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù),不再為異地就醫(yī)報銷而煩惱,極大地提升了群眾的就醫(yī)體驗,也促進了全國范圍內(nèi)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠更好地惠及廣大人民群眾。

八、醫(yī)保基金監(jiān)管更加有力

醫(yī)保基金的安全關(guān)乎人民群眾的切身利益,是醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的生命線。2024年,國家醫(yī)保局會同最高人民法院等五部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作,取得可觀成效。公報顯示,2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元,查實欺詐騙保機構(gòu)2008家,聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起,抓獲犯罪嫌疑人10741名。

此外,國家醫(yī)保局通過發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》,明確實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控,實現(xiàn)事前、事中、事后的全環(huán)節(jié)監(jiān)管,并深化國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用。2024年,通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。基金飛行檢查工作和舉報獎勵機制也進入常態(tài)化階段。2024年全國共發(fā)放舉報獎勵754人次,獎勵金額186.6萬元。

通過專項整治、智能監(jiān)管、飛行檢查、舉報獎勵等多維度的監(jiān)管手段,醫(yī)保基金監(jiān)管形成了強大威懾力,有效遏制了醫(yī)保基金領(lǐng)域的違法違規(guī)行為,確保了醫(yī)保基金的安全、合理、高效使用,切實維護了廣大參保人員的合法權(quán)益,讓醫(yī)保基金真正成為人民群眾的“救命錢”。


九、長期護理保險試點穩(wěn)步推進

為推進長期護理保險試點工作,2024年,國家醫(yī)保局印發(fā)《長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法(試行)》、《長期護理保險專家?guī)旃芾頃盒修k法》、《長期護理保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)》等多項規(guī)定,從不同方面對長期護理保險管理服務(wù)進行規(guī)范。2024年,49個試點城市參加長期護理保險人數(shù)共1.88億人,較上年增長2.5%;享受待遇人數(shù)146.25萬人,較上年增長8.9%。2024年長期護理保險基金收入244.15億元,支出131.08億元,結(jié)存率為46.3%。

同時,國家醫(yī)保局推進長期照護師職業(yè)技能等級認(rèn)定,提升長期照護師能力水平,穩(wěn)步提高長期照護服務(wù)質(zhì)量。2024年,長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)8837家,較上年增長9.4%;護理服務(wù)人員29.28萬人,較上年減少3.3%。

隨著人口老齡化程度的不斷加深,失能半失能老年人數(shù)量逐漸增加,對長期護理服務(wù)的需求也日益旺盛。長期護理保險試點的穩(wěn)步推進,為失能人員及其家庭提供了有力的經(jīng)濟支持和護理保障,有助于緩解家庭護理負(fù)擔(dān),提升失能人員的生活質(zhì)量,促進了養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的專業(yè)化、規(guī)范化發(fā)展,對于應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)具有深遠(yuǎn)意義。

作者 | 江濱 北京大學(xué)公共政策研究中心副主任、研究員、博導(dǎo)

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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