*僅供醫學專業人士閱讀參考

關注老年糖尿病患者低血糖風險。

撰文：張泰勝

糖尿病治療的核心在于對血糖水平的嚴格控制、并發癥的預防與治療，以及對其他相關代謝指標的綜合管理。然而，在長期的血糖控制過程中，對嚴格血糖水平的追求往往容易引發低血糖事件，加重患者的心理壓力，并對自主神經系統及中樞神經系統產生不利影響[1]。

低血糖的發生受諸多因素的影響，包括長病程、慢性腎衰竭、藥物因素、飲食等[2]。在筆者所參與的臨床實踐中，曾有一名老年患者因低血糖被緊急收治入院。鑒于老年人群在多種因素影響下，其低血糖風險顯著增加，因此，對于這一特殊群體，應予以高度關注。

病例信息

個人信息：65歲，女性，農民；

主訴：口干、多飲、多尿5年，意識改變1小時。

現病史：患者5年前確診2型糖尿病，給予口服藥物降糖治療，上述癥狀略有緩解。近期降糖方案為“二甲雙胍0.5g tid、格列齊特片80mg bid”，未規律監測血糖，血糖控制不詳。患者于昨日中午進食少后開始冒冷汗，自測血糖2.1mmol/L，自行服用糖水后癥狀較前好轉。1小時前出現意識改變，呼之不應，伴全身大汗，無四肢抽搐，無大小便失禁，無發熱、畏寒，無惡心、嘔吐，遂送至我院急診就診。23:40分指尖血糖1.4mmol/L，靜推50%葡萄糖注射液40ml及靜滴5%葡萄糖注射液100ml后，23:43分復測指尖血糖18mmol/L，患者意識逐漸轉清，呼之能應，部分對答，23:50分指尖血糖10.8mmol/L，00:00分指尖血糖9.5mmol/L，持續10%葡萄糖250ml靜滴維持血糖，擬“低血糖性昏迷”收入我科。近期存在有納差。

既往有帕金森、高血壓、腦萎縮病史，治療具體不詳。

體格檢查（收入病房時已清醒）：生命體征穩定，反應遲鈍，對答切題，主動體位。專科體格檢查：略。

輔助檢查：

入院時急查胰島功能（圖1）：

圖1 低血糖刺激下胰島功能急劇升高

入院后動態血糖監測（CGM）提示：

圖2 血糖有部分時間點接近低血糖，波動大（在5%葡萄糖500ml持續靜滴及飲食下）

糖尿病抗體結果（圖3）：

圖3 抗體結果均為陰性

其他糖代謝指標：隨機靜脈血糖5.78mmol/L；糖化血紅蛋白6.53%

顱腦+腹部CT提示：1、腦萎縮；2、腹部CT未見異常。

診斷考慮：1、低血糖癥（3級）；2、2型糖尿病伴血糖控制不佳

經過5%葡萄糖溶液的持續靜脈輸注以及對患者進行飲食鼓勵干預后，低血糖狀況得到了基本糾正，低血糖相關癥狀亦隨之消失。通過CGM發現血糖水平維持在7.8~14.8mmol/L的區間內。

病例反思與總結

實際上，低血糖的診斷與治療在糖尿病患者群體中并不罕見，但并非所有糖尿病患者均能表現出明確的低血糖癥狀或體征。在整個低血糖診治的過程中，有一些要點仍需警惕。

Q1

本例患者發生低血糖的最大可能原因是？

A：患者具有5年2型糖尿病的病史，其病程進展符合一般規律。綜合其糖化血紅蛋白水平，過往的血糖管理情況相對理想，甚至存在過度控制的傾向。然而患者出現低血糖最大的可能原因是：近期飲食問題及磺脲類藥物的使用。

• 飲食：

在飲食攝入不足或進食時間不規律的情況下，若同時維持降糖藥物的常規使用，極易誘發低血糖事件。特別是對于老年患者，由于其可能存在的無癥狀性低血糖傾向，該風險顯著增加。

• 藥物因素：

格列齊特，作為磺脲類降糖藥物的成員，是一種胰島素分泌促進劑。磺脲類藥物的主要藥理作用機制在于其能夠刺激胰島β細胞分泌胰島素，進而提升體內胰島素濃度，以實現降低血糖水平的目的。文獻指出[3]，磺脲類藥物可使糖化血紅蛋白（HbA1c）水平降低1.0%至1.5%。

該藥物適用于那些僅通過飲食療法無法有效控制血糖水平的2型糖尿病患者，特別是非依賴胰島素治療的患者。病例中的患者使用普通劑型，按照劑量使用：初始日劑量為40~80mg，早晚兩餐前服用；開始時2次/d，連服2~3周，然后根據血糖水平調整用量；最大日劑量不超過320mg[4]。

然而，對于老年人群而言，藥物的半衰期延長，且該人群常伴有多種基礎疾病共存，例如腎功能衰竭等。因此，老年人群易發生低血糖事件，這在臨床用藥時應予以特別關注[5,6]。

在二甲雙胍治療的基礎上，可提升機體對內源性胰島素的敏感性。盡管磺脲類藥物相較于胰島素具有較低的低血糖風險[7]，但仍有出現低血糖傾向的3個主要異常點[8]：（1）在低血糖狀態下，循環中的胰島素未能得到有效的清除；（2）胰腺α細胞的正常反應性喪失；（3）釋放反調節激素的葡萄糖閾值下降。

此外，患者近期出現食欲減退的情況，且在二甲雙胍增強胰島素敏感性的基礎上，磺脲類藥物會進一步刺激胰島β細胞分泌更多的內源性胰島素。如果血液中的胰島素未被及時清除或代謝掉時，患者將面臨低血糖的風險。

Q2：為何要完善C肽測定？

Q3：為什么不建議持續葡萄糖靜脈推注？

針對這2個問題，您怎么想？歡迎掃碼或點擊文末閱讀原文，即可查看筆者總結~

參考文獻：

[1]MacLeod K. M. (2004). Hypoglycaemia in diabetes. Clinical medicine (London, England), 4(4), 307–310.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409

[3]中國內分泌相關專家小組,中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識[J],中國糖尿病雜志,2016,24(5):285-391

[4]中華醫學會,2型糖尿病基層合理用藥指南[J],中華全科醫師雜志,2021,20(6):615-630

[5]國家老年醫學中心,中華醫學會老年醫學分會,中國老年保健協會糖尿病專業委員會.中國老年糖尿病診療指南(2021 年版).中華糖尿病雜志,2021,13(1):14-46.

[6]國家老年醫學中心,中華醫學會老年醫學分會,中國老年保健協會糖尿病專業委員會.中國老年糖尿病診療指南(2024版)[J].中華糖尿病雜志,2024,16(2):147-189

[7]Roumie, C. L., Min, J. Y., Greevy, R. A., Grijalva, C. G., Hung, A. M., Liu, X., Elasy, T., & Griffin, M. R. (2016). Risk of hypoglycemia following intensification of metformin treatment with insulin versus sulfonylurea. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 188(6), E104–E112.

[8]McNeilly, A. D., & McCrimmon, R. J. (2018). Impaired hypoglycaemia awareness in type 1 diabetes: lessons from the lab. Diabetologia, 61(4), 743–750.

[9]戴艷環,陳莉,張偉.2型糖尿病患者血清胰島素及C肽釋放水平變化的探討[J].糖尿病新世界,2023,26(23):52-54+62.

[10]Venugopal, S. K., Mowery, M. L., & Jialal, I. (2023). Biochemistry, C Peptide. In StatPearls. StatPearls Publishing.

[11]DeWitt, C. R., Heard, K., & Waksman, J. C. (2007). Insulin & C-peptide levels in sulfonylurea-induced hypoglycemia: a systematic review. Journal of medical toxicology : official journal of the American College of Medical Toxicology, 3(3), 107–118.

[12]Klein-Schwartz, W., Stassinos, G. L., & Isbister, G. K. (2016). Treatment of sulfonylurea and insulin overdose. British journal of clinical pharmacology, 81(3), 496–504.

責任編輯丨葉子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。