*僅供醫學專業人士閱讀參考

早期換瓣是幫助獲益還是過度診療？

撰文 | 小可真

先看一則病例：

患者，男性，76歲，因常規體檢發現心臟雜音就診。超聲心動圖提示重度主動脈瓣狹窄（峰值流速4.5m/s，平均跨瓣壓差48mmHg，瓣口面積0.8cm2），左室射血分數（LVEF）68%，無勞力性呼吸困難、胸痛或暈厥史。心肺運動試驗最大攝氧量（VO? max）為18mL/kg/min（占預計值85%），N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平為320pg/mL。根據現行指南，該患者屬于無癥狀重度主動脈瓣狹窄，推薦每6-12個月隨訪觀察。

然而，患者家屬擔憂病情進展風險，詢問是否應盡早行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）。這一病例反映了當前臨床實踐中的核心爭議：無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者是否應突破傳統監測策略，采取早期干預？

引言

主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis，AS）是老年人群最常見的心臟瓣膜病，65歲以上人群患病率超過3%。重度AS（瓣口面積<1.0cm2，峰值流速≥4.0m/s或平均壓差≥40mmHg）若未及時干預，5年死亡率可達50%。目前指南明確推薦對癥狀性重度AS或無癥狀但合并左室功能不全（LVEF<50%）、運動試驗異?；蛐柰谛呐K手術的患者行主動脈瓣置換術（AVR）。然而，對于無癥狀且心功能保留的患者，指南僅建議密切監測。

這一保守策略的理論基礎源于早期觀察性研究，認為無癥狀期患者事件風險較低，且手術風險可能抵消潛在獲益。但隨著TAVR技術的成熟和器械改良，其創傷小、恢復快的優勢促使學者重新評估早期干預的價值。2025年《新英格蘭醫學雜志》發表的EARLY TAVR試驗首次通過多中心隨機對照研究，比較早期TAVR與臨床監測的長期結局，為這一爭議提供了高級別證據（圖1）。

圖1 EARLY TAVR Trial

一、研究方法：EARLY TAVR試驗設計

1

試驗設計與人群

EARLY TAVR是一項前瞻性、開放標簽、隨機對照試驗，納入75家北美中心的901例無癥狀重度AS患者（年齡≥65歲，LVEF≥50%，STS-PROM評分≤10%）。所有患者經負荷試驗（90.6%）或詳細病史評估（9.4%）確認無癥狀狀態，排除存在其他AVR適應癥者（如低LVEF或需同期手術）。患者按1:1隨機分配至早期TAVR組（n=455）或臨床監測組（n=446）。

2

干預與隨訪

（1）TAVR組：使用球囊擴張式瓣膜（Edwards SAPIEN 3/Ultra）經股動脈入路，中位手術時間為隨機后14天。

（2）監測組：按美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南隨訪，若出現癥狀或新發適應證（如LVEF下降、BNP顯著升高），則由多學科團隊評估是否轉為AVR。

主要終點為復合事件（全因死亡、卒中或心血管原因非計劃住院），次要終點包括2年生活質量（KCCQ評分≥75且下降≤10分）、心臟結構指標（左室應變、質量指數及左房容積）及安全性終點（新發房顫、致殘性卒中）。中位隨訪時間3.8年。

二、研究結果

主要終點：早期TAVR顯著降低復合事件風險

TAVR組26.8%患者發生主要終點事件，顯著低于監測組的45.3%（HR 0.50，95% CI 0.40-0.63，P<0.001）。差異主要由心血管住院風險降低驅動（TAVR組20.9% vs. 監測組41.7%，HR 0.43），而全因死亡（8.4% vs. 9.2%）和卒中（4.2% vs. 6.7%）雖數值上TAVR組更低，但未達統計學差異（圖2）。

圖2 主要終點

次要終點：結構改善與生活質量優勢

（1）生活質量：TAVR組2年時86.6%患者達到KCCQ評分≥75且穩定，顯著高于監測組的68.0%（P<0.001）。

（2）心臟結構：TAVR組48.1%患者實現左室應變、質量指數及左房容積達標，監測組僅35.9%（P=0.001）。

（3）安全性：兩組圍術期并發癥（30天死亡、卒中、起搏器植入）無顯著差異，且87%監測組患者最終轉為AVR（中位時間11.1個月），提示延遲干預并未減少手術需求。

監測組疾病進展特征

監測期間，患者心臟結構進行性惡化：

LVEF≤60%的比例從12.7%增至20.7%；

NT-proBNP中位數從298.6pg/mL升至462.2pg/mL；

6分鐘步行距離減少46.4米，KCCQ評分下降14.8分。

值得注意的是，39.2%患者在轉為AVR時已出現晚期癥狀（如NYHA III-IV級心衰、急性肺水腫），提示單純監測可能錯過最佳干預時機。

三、討論

1

早期TAVR的病理生理學基礎

傳統觀點認為，無癥狀AS患者左室代償機制可維持多年穩定狀態。然而，EARLY TAVR試驗揭示了“無癥狀≠無損害”：

（1）隱匿性心肌損傷：即使LVEF正常，左室縱向應變（GLS）下降、室壁應力增加及心肌纖維化可能早期發生，導致不可逆重構；

（2）神經體液激活：BNP升高反映心室壓力負荷增加，與遠期心衰事件密切相關；

（3）血栓與栓塞風險：鈣化瓣膜易形成微血栓，可能解釋監測組卒中風險較高（6.7% vs. 4.2%）。

早期TAVR通過解除后負荷、逆轉心室重構，可能阻斷這一惡性循環。試驗中TAVR組左房容積指數更低（55.0% vs. 45.6%達標），提示房壓下降和舒張功能改善。

2

臨床啟示：重新定義干預時機

（1）從“癥狀驅動”到“損傷預防”：現行指南依賴癥狀出現作為干預信號，但部分患者可能經歷“無癥狀失代償”，直至出現不可逆心臟損傷（如心肌纖維化、肺動脈高壓）。EARLY TAVR研究表明，早期TAVR可預防43%的心血管住院事件，減少患者從“穩定代償”到“急性失代償”的轉換風險。

（2）生活質量與衛生經濟學考量：盡管監測組87%患者最終接受AVR，但其間的生活質量下降（KCCQ評分降低14.8分）、多次住院及檢查費用可能抵消“延遲手術”的假想收益。

（3）患者選擇精細化：試驗亞組分析提示，BNP持續升高、GLS異?；驑O重度AS（峰值流速>5.0m/s）可能從早期干預中獲益更多，未來需結合生物標志物與影像參數建立風險分層模型。

3

爭議與局限性

（1）人群代表性：試驗納入多為低手術風險（STS-PROM 1.8%）、白種人（95%），結果是否適用于高?；蚍前兹巳后w仍需驗證；

（2）瓣膜耐久性：TAVR組中位隨訪3.8年，無法評估瓣膜衰敗對長期結局的影響，尤其對于較年輕患者（如<70歲）；

（3）監測強度偏差：試驗中監測組轉為AVR的中位時間僅11.1個月，且87.9%在癥狀出現3個月內手術，顯著優于真實世界數據（常因隨訪延遲導致手術滯后）；

（4）成本效益比：盡管TAVR降低住院負擔，但其初始費用高于保守治療，需結合衛生經濟學評估優化資源分配。

四、結論

EARLY TAVR試驗證實，對于無癥狀重度主動脈瓣狹窄且解剖適宜的患者，早期TAVR可顯著降低復合終點事件風險，改善心臟結構與生活質量，且安全性可控。這一發現挑戰了傳統“觀察等待”策略，推動AS管理向“損傷預防”模式轉型。

臨床醫生需綜合患者基線特征（如生物標志物、影像參數、社會支持）制定個體化決策，同時關注長期瓣膜耐久性及成本效益數據。未來研究應進一步探索風險分層工具，以精準識別早期干預的最佳獲益人群。

參考文獻：

[1] Généreux P, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2025, 392(3):217-227.

責任編輯：葉子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。