導(dǎo)語

達(dá)12分終止支付資格！北京定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員“駕照式記分”

近日，北京市醫(yī)保局發(fā)布《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格實(shí)施細(xì)則（試行）》，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，年度內(nèi)記分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格。

北京市醫(yī)保局介紹，醫(yī)保基金是參保人員的“救命錢”。廣大醫(yī)務(wù)工作者是人民生命健康的守護(hù)者，也是醫(yī)保制度的維護(hù)者。醫(yī)務(wù)工作者手握處方“一支筆”，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要力量。

《實(shí)施細(xì)則》建立了醫(yī)保支付資格管理制度，將醫(yī)保基金監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)工作者，從醫(yī)保支付環(huán)節(jié)入手，對涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”。醫(yī)保部門將對違法或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有的責(zé)任程度等認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任并記分。

記分標(biāo)準(zhǔn)如下：

涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1-3分：

（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議受到約談、暫停撥付（結(jié)算）醫(yī)保費(fèi)用處理，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)療保障部門通報(bào)的；

（三）其他應(yīng)記1—3分的情形。

涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：

（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（二）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議被不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并給予違約通告或黃牌警示處理，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（三）相關(guān)人員所在定點(diǎn)零售藥店受到不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用處理，造成醫(yī)療保障基金較大損失或社會(huì)影響較大，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（四）其他應(yīng)記4—6分的情形。

涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7—9分：

（一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

（二）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室（部門）違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議受到中止醫(yī)保協(xié)議或中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)處理，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（三）其他應(yīng)記7—9分的情形。

涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10—12分：

（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（二）因存在違法違規(guī)行為被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，單次記12分；

（三）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議受到解除醫(yī)保協(xié)議處理，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（四）其他應(yīng)記10—12分的情形。

《實(shí)施細(xì)則》明確，對違法或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有的責(zé)任程度等認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任并記分。年度記分達(dá)到9分，未達(dá)12分的，暫停醫(yī)保支付資格1至6個(gè)月；年度記分累計(jì)12分的，終止醫(yī)保支付資格1年；單次記12分的，終止醫(yī)保支付資格3年。

值得注意的是，《實(shí)施細(xì)則》設(shè)計(jì)了修復(fù)機(jī)制，允許通過醫(yī)保政策和知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等方式減免最高3分，體現(xiàn)了“懲戒與教育結(jié)合”的理念。

醫(yī)保支付資格管理制度的建立是醫(yī)保管理向精細(xì)化延伸的標(biāo)志性成果。對相關(guān)人員進(jìn)行記分管理，旨在警示教育醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的“一支筆”，規(guī)范診療服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律。醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者凝聚共識(shí)，在新形勢下共建、共治、共享，形成合力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。

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