根據(jù)相關(guān)規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）在醫(yī)保目錄外的；

（六）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

案例1

退休的老王在市場(chǎng)買菜時(shí)與賣菜青年小劉發(fā)生口角，最終兩人扭打在一起，導(dǎo)致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。經(jīng)眾人調(diào)解后，兩人同赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科治療。

老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，但兩人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。

案例2

趙大爺走在路上被撞倒了，如果撞倒趙大爺?shù)恼厥抡咛右萘耍壳罢也坏剑敲蹿w大爺看病治療只能自己掏錢嗎？

在上述情況中，如果肇事者逃逸無法找到，醫(yī)保基金可以先行支付趙大爺?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”

趙大爺這種情況應(yīng)當(dāng)由肇事者這個(gè)第三人負(fù)擔(dān)，肇事者逃逸不支付的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向肇事者追償。

案例3

馮先生在上班途中被車撞倒，也應(yīng)由醫(yī)保支付嗎？

上述情況中，馮先生因?yàn)槭窃谏习嗤局邪l(fā)生交通事故。首先要按照事故的責(zé)任來確定醫(yī)療費(fèi)用的支付主體。如果馮先生在交通事故責(zé)任認(rèn)定中承擔(dān)主要責(zé)任，則應(yīng)由他個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

如果是對(duì)方承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，則由對(duì)方支付他的醫(yī)療費(fèi)用；如果對(duì)方逃逸的，可由工傷保險(xiǎn)先行支付他的醫(yī)療費(fèi)用。

來 源：揭陽醫(yī)保

編輯：“和暢惠來”政務(wù)微信編輯部（編輯：池邊樹）

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