醫保個人賬戶是我國職工基本醫療保險制度的重要組成部分，為參保人提供了更靈活的資金使用方式，也減輕了醫療負擔。從1998年職工醫保制度建立至今，個人賬戶的功能不斷深化，其功能已從最初的個人醫療支付擴展到家庭共濟、跨省使用等場景。在“中國醫療保險”后臺，不少群眾留言詢問個人賬戶的用途、使用方式以及新推出的功能等，本文就針對以下幾個群眾關切的問題做出統一解答——

一

什么是醫保個人賬戶，每個人都有嗎？

醫保個人賬戶是我國城鎮職工基本醫療保險制度中的一項特殊設計，屬于參保人專有資金賬戶。在資金來源上，有兩種途徑：一是職工本人繳納，按照社保繳費基數的2%進入個人賬戶（如月薪5000元，每月劃入100元）；二是單位按一定比例繳納（具體比例因地區而異），不過，需注意的是，從2024年1月起，單位繳納部分全部進入統籌基金，不再劃入個人賬戶。這主要是為了增強醫保共濟功能，改革前單位繳費部分劃入個人賬戶導致大量資金沉淀，但門診/住院治療的參保人的保障水平不足。

因此，將單位繳費全部納入統籌基金后，可顯著提升基金互助共濟能力，更好地支撐門診報銷待遇提升，同時，也優化了資金的使用效率，可更好應對人口老齡化。但改革后賬戶余額歸屬權不變，仍歸個人所有，可結轉、繼承。

由此可見，醫保個人賬戶并不是每位參保人都有的，而只有城鎮職工參保人（包括在職和退休人員）以及部分地區的靈活就業人員有個人賬戶，其中，若靈活就業人員按職工醫保標準繳費可設立個人賬戶，若選擇較低繳費比例，則可能不設立。比如杭州市根據上年度省平均工資的60%作為靈活就業人員的繳納基數，按9.5%的比例按月繳納職工醫保費，可設置個人賬戶。

那么，為什么城鄉居民醫保沒有個人賬戶？這主要是由于制度設計差異，城鄉居民醫保以“低繳費、廣覆蓋”為原則，資金主要用于統籌報銷（如住院報銷、大病保障等），不強調個人積累。另外，是為了強化門診統籌保障，更好減輕門診就診以及慢性病就醫負擔。2019年國家醫保局明確要求取消城鄉居民醫保個人賬戶，但同時各地普遍提升居民醫保參保人基層醫療機構門診就醫的報銷比例，對于糖尿病、高血壓等常見慢性病參照住院標準進行報銷。

二

醫保個人賬戶有哪些應用場景？

總體來看，個人賬戶可用于支付門診、購藥、住院自付部分等醫療費用，部分地區還擴展至家庭共濟、健康體檢等。

1.醫院門診。

以北京為例，職工門診的起付線為1800元，起付線以下的自付部分可以用個人賬戶支付，包括掛號費（特需門診掛號費能否使用醫保報銷以及個人賬戶需要看當地政策規定），起付線以上部分經過醫保報銷后剩余費用也可使用個人賬戶支付。在支付方式上，也十分便捷，只需要從國家醫保服務平臺APP或者支付寶等調出個人醫保碼，結算時會自動優先使用個人賬戶資金，不足部分補繳現金。

2.藥店購藥。

按照2024版（最新版）國家醫保藥品目錄，可以報銷的藥品共有3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，涵蓋了各個臨床治療領域。按照國家醫保局相關負責人介紹，3159種目錄藥品可對映將近7000種通用名藥品，在刨除“僵尸藥”、疫苗等，我國大約有1萬種通用名藥品，也就是說，70%的藥品都被覆蓋在醫保報銷范圍，而且，醫院使用的藥品九成左右都屬于醫保目錄內藥品。

藥店作為群眾購藥的另一核心途徑，為方便群眾使用醫保報銷，國家醫保局持續擴大醫保定點覆蓋范圍。據統計，截至2023年8月底，全國定點零售藥店數量為48.4萬家，占全國定點醫藥機構總數的44.9%。另外，隨著近幾年智慧醫保的建設，參保人可在京東、美團平臺使用醫保個人賬戶線上購買非處方（OTC）藥品，操作界面十分便捷，詳細使用情況可參考。

另外，除了購買醫保可報銷的藥品外，根據醫保局發文，自2023年7月起，醫保個人賬戶資金也可用于在定點零售藥店購買醫療器械及醫用耗材，血壓計、血氧儀、血糖儀等器械均在可支付范圍內，但由于并未制定可購買設備的具體品牌、型號等，各地情況也不盡相同，在購買時需進一步確認。

3.家庭共濟。

2021年4月，我國提出適當拓寬職工醫保個人賬戶使用范圍，從為自己看病就醫買單，到允許家庭成員（配偶、父母、子女）相互共濟，使用個人賬戶支付政策范圍內的醫藥費等，也就是“家庭共濟”。2024年7月，國務院辦公廳再次印發文件，進一步將職工醫保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴大至其參加基本醫保的“近親屬”。根據《中華人民共和國民法典》規定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。

除擴大家庭共濟范圍外，還將省內共濟擴展至跨省共濟。在此前，醫保個人賬戶只能省內共濟給家庭成員，但為了適應現代社會人口高流動性，解決異地就業人群“錢在原地，人在他鄉”的困境，提升醫?；鸬氖褂眯?。2024年12月2日，全國醫保個人賬戶跨省共濟工作正式啟動，職工醫保個人賬戶將可以跨省用于本人近親屬繳納居民醫保和報銷醫療費用。

截止2025年3月14日，已有天津、河北、內蒙古等17個?。ㄗ灾螀^、直轄市）的146個統籌區開通醫保錢包（實現實現近親屬醫保個人賬戶共濟的一種方式，醫保錢包轉賬功能，個人可將本人醫保個人賬戶或醫保錢包中的資金轉賬至近親屬醫保錢包中，用于支付醫療費用或者繳納居民醫保參保費用），其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北、山東7省級醫保部門在全?。ㄗ灾螀^）范圍內全面開通醫保錢包。具體開通地區可見——。

因此，如果您參加的是職工醫保，個人賬戶上有富余資金，而您的家人身在外省，只要他/她在當地參加基本醫保，那么您就可以使用醫保錢包向家人轉賬，實現個人賬戶資金跨省共濟使用啦。但需要注意，就醫時仍需使用患者本人的醫?？?碼。

另外，一些地區為了推進惠民保參保擴圍，允許職工本人使用個人賬戶為自己或親屬繳納惠民保費用，目前，全國大多數地區均設置此種繳費方式。

三

使用醫保個人賬戶時有哪些注意事項？

不少參保人甚至定點醫藥機構都認為個人賬戶里的錢是屬于參保人自己的資金，在使用范圍上不應該有限制。但根據《社會保險法》和基本醫保有關規定，職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成，是基本醫?；鸬囊徊糠郑谑褂蒙媳仨氉裱t保規定，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。為確保各位參保人合規使用個人賬戶資金，筆者在此總結以下幾點使用注意事項：

1.禁止將個人賬戶變為“購物卡”。

從前文可以看到，個人賬戶是禁用于醫療保障以外的消費性支出的。據相關報道稱，部分企業為了使商品可以刷個人賬戶，將衛生巾、牙膏、牙刷、面膜、廚房濕紙巾、小白鞋清潔劑等非醫療作用的產品申請為“消”字號、“械”字號、“藥”字號，以此規避生活用品類不能刷醫?？ǖ膯栴}，從而使個人賬戶轉變為“購物卡”，部分藥店也利用政策漏洞，引導參保人使用個人賬戶購買保健品、洗衣液、衛生紙、雞蛋等日常用品，甚至有人通過中介提供“提現服務”，這些行為均違反了醫保個人賬戶資金的正當使用規定，需要各方監管部門共同發力。

2.禁止醫?；稹疤赚F”交易。

部分參保人為了蠅頭小利，也有一些參保人因個人賬戶中累積基金較多，在藥販子的鼓動下，利用醫?？ㄙ徺I本不需要的藥品，二次售賣給藥販子套取醫保基金。此種行為已經違反了相關法律法規，根據《社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫保個人賬戶資金專款專用（僅限醫療相關支出），套現屬于“騙?！毙袨椋瑐€人將面臨法律懲戒。輕則追回資金、暫停醫保待遇、納入信用黑名單；重則將按涉案金額處以2-5倍罰款，甚至承擔刑事責任（如詐騙罪）。

3.注意賬戶資金繼承與轉移。

個人賬戶的資金并非完全不能提取，參保人死亡后，其個人賬戶余額可由合法繼承人繼承。若繼承人未參加基本醫療保險，賬戶余額可一次性以現金支付；無繼承人的，余額歸入醫保統籌基金。

另外，為了契合當下就業流動性強的特點，個人賬戶的資金還可實現跨省轉移、省內轉移。職工醫保關系跨省轉移時，個人賬戶余額原則上隨關系劃轉，特殊情況無法轉移的，可申請提現。省內轉移政策各地不一，比如廣東省僅支持個人賬戶資金跨市使用，不可提現或劃轉。

需要注意的是，個人賬戶資金具備長期有效性，賬戶余額不會清零，可累積并產生利息，需合理規劃使用。

4.謹慎為家人購買藥品。

一方面，是出于外借風險的影響，醫?？▋H限本人使用，外借他人就醫或購藥均屬于騙保行為。另一方面，若個人賬戶資金充裕，想要為家庭成員購買藥品，也要通過家庭共濟綁定親屬，而非直接借卡。

總結：醫保個人賬戶作為職工基本醫療保險的重要組成部分，不僅為參保人提供了靈活的資金使用方式，還通過家庭共濟和跨省共濟等功能，進一步提升了醫?；鸬氖褂眯屎捅Ｕ夏芰?。在使用過程中，參保人需嚴格遵守醫保規定，確保資金合規使用，避免違規對自身醫療保障產生影響。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 高鵬飛

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