黨的二十屆三中全會作出了進一步全面深化改革，推進中國式現代化的重大決策，對進一步全面深化醫療保障制度改革，健全中國特色的社會保障制度體系，也作出了新的部署，提出了新的要求。

《中共中央關于進一步全面深化改革?推進中國式現代化的決定》（以下簡稱《決定》）中強調，在發展中保障和改善民生是中國式現代化的重大任務，必須堅持盡力而為、量力而行，完善基本公共服務制度體系，加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設，解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，不斷滿足人民對美好生活的向往。

《決定》還明確提出了深化醫藥衛生體制改革，實施健康優先發展戰略，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，健全基本醫療保險籌資和待遇合理調整機制，推進基本醫療保險省級統籌，深化醫保支付方式改革，完善大病保險和醫療救助制度，加強醫保基金監管，加快建立長期護理保險制度，健全全國統一的社保公共服務平臺，健全“高效辦成一件事”重點事項清單管理機制等一系列具有鮮明時代特征和強烈現實針對性的新概念、新論斷、新任務、新要求，使新時期、新階段進一步全面深化醫療保障制度改革的方向更加明晰、重點更加突出、目標更加精準、成效更加顯著。

深入學習領悟《決定》的精神實質，全面準確抓好《決定》決策部署的落實落地，是當前和今后一個時期，進一步全面深化醫保制度改革的頭等大事和首要任務。我們要以高度的政治責任感和挺膺擔當的精神，把《決定》提出的各項任務落實好，不斷滿足人民對美好生活的向往。

全面貫徹落實《決定》精神是一個浩繁的系統工程和長期的戰略任務。應當立足當前、著眼長遠，找準切入點和著力點，一件接著一件辦、一年接著一年干。

2025年是“十四五”規劃收官之年，也是全面深化醫保制度改革向縱深推進的關鍵之年，奮力解除全體人民的疾病醫療后顧之憂，既是深化醫保制度改革的根本目的，也是回應人民群眾急難愁盼最關心、最直接、最現實利益問題的當務之急。也就是說，要呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，維護好醫保基金安全，確保醫保制度穩健運行和可持續高質量發展。這始終是中國特色醫保制度的本位功能和底色、底線。

為了堅守好中國特色醫保制度的底色、底線，把制度的本位功能堅持好、維護好、發揮好，確保制度穩健運行和可持續高質量發展，進一步全面深化改革需要時時刻刻、一以貫之地牢牢把握并長久堅持中國特色醫保制度建設及其改革發展的基本問題。

所謂基本問題，就是關涉中國特色醫保制度立制之本、發展之道、成事之要的基礎性、根本性、普遍性問題。基本問題具有反映事物性質和特征，影響事物發展全局和長遠的特點和重大作用。理論邏輯、歷史邏輯和實踐邏輯都昭示我們：只有全面深刻準確地研習領悟、牢牢把握并長久堅持中國特色醫保制度的基本問題，才能始終堅守制度的戰略定位、戰略目標、戰略重點、改革方略，才能保持政策舉措和各項工作的清醒、自覺、堅定和鍥而不舍的定力，才能旗幟鮮明地識別和反對各種光怪陸離的“民粹主義”“泛福利化”聒噪，真正成為中國特色醫保制度的護衛者和進一步深化醫保制度改革、促進“三醫”協同發展和治理，不斷滿足人民對美好生活向往的醫保改革新質力量。

回望梳理、鑒往知來，至少有如下十個基本問題，需要在進一步全面深化醫保制度改革的全領域和全過程中始終牢牢把握并恒久堅持。

一、以人民為中心的核心理念

黨中央提出堅持以人民為中心的發展理念，是指導制度建設和發展的核心理念，是既管經濟發展、又管社會發展，既管當前、又管長遠的核心理念和指導思想。這無疑是作為民生工程、民心工程的中國特色醫保制度建設改革發展的核心理念和指導思想，是中國特色醫保制度的建制之本、發展之道、成事之要，也是進一步全面深化醫保制度改革的政治遵循和思想指引。

堅持提高醫保工作的政治站位，歸根結底就是要將堅持以人民為中心作為根本立足點，將以人民為中心的核心理念具象化并貫徹落實到“生命至上、健康第一”的醫保改革舉措各個方面、各個環節，堅持在發展中保障和改善民生的原則，盡力而為、量力而行，把“解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”、“人人有醫保、人人有保障”、不斷滿足人民對美好生活的向往和健康護佑，始終作為進一步全面深化醫保改革政策舉措的根本出發點和落腳點。

二、兜底線、織密網、建機制的總體要求。

黨的十九大以來，包括醫療保障在內的社會保障制度改革都是按照“兜底線、織密網、建機制”這個總體要求有序開展并不斷深化、健全完善的。這個總體要求把社保改革三大重要環節的任務和要求言簡意賅地闡述透徹了：既強調了基本保障和社會政策的本位功能（“兜底線”），也明確了制度建設和改革的整體性、系統性、協同性（“織密網”），還突出了制度建設和改革的重大關鍵環節（“建機制”）。

在這個總體要求的基礎上，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》進一步明確了要建立健全保障、籌資、支付、監管等四大基礎性、關鍵性機制。黨的二十屆三中全會《決定》又作出新的部署，進一步明確要加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設（全民醫保正是這樣的民生工程），強調指出要健全基本醫療保險籌資和待遇合理調整機制等。這些年，在上述三個重大環節取得的改革成效可圈可點、有目共睹，但路長且阻，還須心無旁騖地持續用力，通過進一步全面深化改革來實現這個總體要求。

三、守正創新的重大原則

習近平總書記強調指出，“守正創新是進一步全面深化改革必須牢牢把握、始終堅守的重大原則”。將守正創新提升到深化改革重大原則的高度，是具有時代性、原創性的科學論斷和理論貢獻。“守正”與“創新”是辯證統一的。“守正”的核心要義就是要毫不動搖地堅守正確的，是基礎、是根本；“創新”強調的是與時偕行，是動力、是活力。就進一步全面深化醫保改革而言，最根本、最重要的“守正”主要有三個方面。

其一，要守護好中國特色醫保制度建設改革發展的“魂”和“根”，即堅持黨的集中統一領導和發揮中國特色社會主義制度的最大優勢。

其二，要堅持制度自信、道路自信，堅持立足中國國情，在實踐和時間中經受住檢驗和考驗的醫保制度才是立得穩、行得遠、靠得住的好制度。

其三，堅守住我國醫保制度改革發展的指導思想、基本原則、基本方針、基本政策等。“創新”就是與時偕行，在古人的智慧中就有“凡益之道、與時偕行”的箴言。醫保的創新主要是根據醫保事業的發展和人民群眾保障需求的變化而作出新的回應和改進。

比如，保障水平的相應提升、支付方式的改革、待遇清單結構的優化、現代科技工具的賦能、“讓網絡多跑路、讓群眾少跑腿”、“高效辦成一件事”、醫保基金監管體制機制的強化，等等。這些“創新”都是為了更好地“守正”，為了中國特色醫保制度更加臻于健全完善、成熟定型，使中國醫保改革之路越走越寬廣，讓中國特色醫保制度優勢更加充分發揮。

四、以制度為引領的改革主線

堅持以制度為引領，是進一步全面深化醫保改革的主題、主線。制度是根本，制度是管全局、管長遠的，是具有穩定性和連續性的，也是比較靠得住的。回顧中國30年醫保改革之經驗，最偉大、最杰出的成就，就是在黨的集中統一領導下，發揮社會主義制度的政治優勢、依靠全國人民的力量，在改革實踐中找到了適合中國基本國情、社會主義初級階段生產力水平和社會主義市場經濟體制要求的中國特色的醫保制度。我們應該有堅定的制度自信，即中國特色醫保制度能夠行穩致遠。

但是，我們也應該清醒地認識到，由于認識和歷史的局限，這個制度還存在一些缺陷和弊端，其中突出的是公平性存在一定不足，運行效率有待提高，地區和人群之間保障尚不平衡，保障不足與保障過度的矛盾并存，制度剛性約束還有待加強等問題，距離健全、完善、成熟、定型還有很長的路要走。故此，進一步全面深化醫保制度改革，要堅持以制度建設為引領，“以制度致廣大”。堅持以制度為引領，就必須始終堅持公平正義、互助共濟、共建共享三大基本原則，而最根本、最關鍵的就是全面深刻領悟和落實黨的二十大報告提出的關于社保體系建設“公平統一、安全規范”的根本方針。只有不折不扣地貫徹落實這個根本方針，增強基本制度的剛性約束，才能有效解決目前尚存的公平性統一性不足、保障待遇失衡等制度性缺陷，實現增進社會公平正義和可持續高質量發展這個建制初衷和改革目標。

五、“保基本”的指導方針

“保基本”是“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的簡稱，它是由醫保制度初創時的“低標準、廣覆蓋”演變發展而來的。2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》將其上升為我國社會保險制度的指導方針。這個表述精準闡釋了基本醫療保險等社會保險制度的本位功能、保障權利和保障責任之間的對應關系。“保基本”作為制度建設的指導方針，不管醫保事業如何發展、醫保基金規模如何壯大，都必須一以貫之地堅持和貫徹。

六、“以收定支”的基本原則

“以收定支、收支平衡、略有結余”，是我國醫保制度甫一建立就確定的基金運行管理的基本原則。實踐證明，只要牢牢把握恒久堅持這個原則，就能夠防范和避免發生中長期系統性財務風險，確保制度穩健運行和可持續發展。有論者提出應將“以收定支”改為“以支定收”。持這個觀點者，一是不了解基金管理是由籌集和運行兩個階段構成的。

在籌資階段，繳費基線和各方占比的確定是根據“三個適應”（適應經濟發展水平，適應“保基本”的需要，適應國家、社會/企業、個人的承受能力）和歷史經驗數據等綜合考量、審慎確定的，即可視為“以支定收”；在基金運行（即支付）階段，則只能實行“以收定支”，通俗地說，就是“看錢買單”“有多少錢就辦多少事”。必須緊緊抓住基金總額預算管理和使用績效評估考核這個“牛鼻子”，不然就失去了基金管理運行的意義。

值得警惕的是，有一些地方罔顧“以收定支”這個基本原則，擅開基金支出的政策口子，這無異于“引火燒身”，如不及早糾正，勢必影響制度可持續發展。

七、多層次醫療保障制度體系

制度體系建設必須堅持“于法周延，于事簡便”的原則，各相關制度要相互貫通、相互配合、相互促進，優勢互補，形成制度合力。進一步全面深化醫保制度改革務必樹立“制度體系”的觀念，著力改變基本醫保“一枝獨秀”而多層次、多元化保障發展相對滯后的局面，既要適應人民群眾的多元保障需求和積極應對人口快速老齡化的需要，還要減輕基本醫保制度的負擔。進一步全面深化醫保制度改革，務必在繼續強化基本醫保制度公平統一、規范安全，做足做好“保基本”的基礎上，充分發揮“政府有為、市場有效”的政策機制效能，切實加大對多層次醫療保障體系建設的力度和進度，盡快健全完善商業健康保險、長期護理保險等，以提升中國特色醫保制度體系的整體保障實力。同時，也要防范制度過于煩瑣，陷入“制度陷阱”。

八、系統觀念與統籌協調的方法論

這是進一步全面深化醫保改革必須遵循和踐行的思想指南，是謀事之基、成事之道。促進“三醫”協同發展和治理，是黨的二十大和黨的二十屆三中全會提出的重大方針。促進“三醫”協同發展和治理，必須增強改革的整體性、系統性、協同性（簡稱“三性”）。而樹立系統觀念、增強協同意識是增強“三性”的前提和基礎，統籌協調則是重要的方法論。實現“三醫”協同發展和治理的改革目標好比是過河，如果沒有橋或船，是過不去河的。統籌協調就是過河的橋和船。眾所周知，“三醫”都各有其運行規律、行事規則、價值取向和職責范圍，只有通過統籌協調，才能在“以人民為中心、生命至上、健康第一”的新理念和新高度上達成理念協同、目標協同、政策協同、步調協同，增強理性促進“三醫”協同發展和治理的思想自覺和工作主動，實現共建共治共享和多方共贏的價值取向和改革目標。

九、改革舉措與法律法規相一致

法律法規是制度建設的規范，是制度公平統一、安全規范、成熟定型的標志。良法是善治的前提。進一步全面深化醫保制度改革既要堅持問題導向與目標導向相統一，更要堅持所出臺的改革舉措與法律法規相一致。醫療保障制度是最具普惠性、基礎性、兜底性的社會保障項目，應當且必須依據法律的授權、規范和保障，才可能行穩致遠。雖然2010年出臺了社會保險法，但在這部法律中，對醫療保險的表述過于原則，又缺乏嚴格的規定性和實操性，而且與該法律配套的醫療保險條例未能及時出臺，導致在實踐中給依法參保、依法施保、依法治保造成了困難，甚至失范。進一步全面深化醫保制度改革務必增強法治觀念，加快醫保法律法規建設，使改革舉措與法律法規相一致，使深化醫保改革真正在法治的軌道上運行，實現法治醫保。這是確保制度行穩致遠的根本保障和不二法門。

十、將制度優勢更好地轉變為治理效能

中國醫保改革30年的實踐昭示我們，出路在改革，根本在制度。30年改革取得最大的成就是建立了中國特色的醫保制度。進一步全面深化醫保改革工作千頭萬緒，但歸根到底，就是要不斷健全完善這個制度，使之臻于成熟定型，并把制度優勢更好地轉變成治理效能，轉變成人民群眾可感可及的實實在在的醫療保障權益。為此，一方面要著力構建多方參與、協同治理的促進“三醫”協同發展和治理的新格局。另一方面要處理好人工智能（比如DeepSeek賦能）與人文醫保的關系，使中國特色醫保制度真正成為具有人文關懷、有情感、有溫度的民心制度。另外，還要堅持抓好人才、隊伍建設，注重提高“醫保人”現代治理勝任力。這始終是進一步全面深化醫保制度改革，將制度優勢更好地轉變成治理效能，使人民群眾獲得更加公平高效、更加優質可靠的醫療保障和公共服務的關鍵所在。（ZGYB202504）

原標題：進一步全面深化醫保制度改革 始終要把握和堅持的十個基本問題

作者 | 王東進 中國醫療保險研究會

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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