二級公立醫(yī)院是分級診療中承上啟下的重要一環(huán)，但也長期面臨“患者小病在社區(qū)，大病去三甲”的發(fā)展困境?！按蜩F仍需自身硬”，如何增強(qiáng)二級公立醫(yī)院的臨床?？颇芰瓦\(yùn)營效率，關(guān)乎其自身可持續(xù)發(fā)展，也關(guān)乎醫(yī)改進(jìn)程。

“通過連續(xù)5年的引導(dǎo)，二級公立醫(yī)院公益性運(yùn)行機(jī)制不斷健全、醫(yī)療技術(shù)能力和質(zhì)量安全水平顯著提升、持續(xù)發(fā)展動力不斷增強(qiáng)、人民群眾滿意度持續(xù)提升?！眹倚l(wèi)健委在最新一次“國考”成績單中如是提到。

“國考”即公立醫(yī)院績效考核。全國二級公立醫(yī)院績效考核工作自2020年正式啟動，迄今已是第四次揭榜。根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳近日發(fā)布的“關(guān)于通報(bào)2022、2023年度全國二級公立醫(yī)院績效監(jiān)測分析情況的函”（下稱“通報(bào)”），近3年全國二級公立醫(yī)院出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、三級手術(shù)占比呈逐年遞增趨勢，并在2023年分別首次超過15%和40%，而平均住院日則縮短至9天之內(nèi)。二級公立醫(yī)院“提質(zhì)”“增效”成果初顯。

“減量”是二級公立醫(yī)院發(fā)展的另一特征。根據(jù)通報(bào)，2023年度，全國共3607家二級公立醫(yī)院（不含中醫(yī)）參加績效監(jiān)測，數(shù)量低于2022年的3633家，更顯著低于2021年的5456家。國家衛(wèi)健委曾提到，2021年“國考”已基本覆蓋全國所有二級公立醫(yī)院，到2022年預(yù)計(jì)將把二級公立醫(yī)院全部納入績效考核范圍。在此背景下，“國考”的考生數(shù)減少，也意味著二級公立醫(yī)院數(shù)量有所縮減。

這與二級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型不無關(guān)系。第一財(cái)經(jīng)采訪了解到，為更好滿足二級公立醫(yī)院在分級診療中的功能定位，獲得“夾縫”中的發(fā)展新機(jī)，近年來，“降級”“升級”或由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為“大?？菩【C合”的模式醫(yī)院乃至直接轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院、老年護(hù)理醫(yī)院、兒科醫(yī)院等專科醫(yī)院，成為不少二級公立醫(yī)院的共同選擇。

二級公立醫(yī)院三級手術(shù)占比超四成

總體而言，近年來，二級公立醫(yī)院在診療疾病的覆蓋范圍、能夠開展手術(shù)和操作的種類等方面正逐漸擴(kuò)大。

根據(jù)通報(bào)，2023年全國二級公立醫(yī)院出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、三級手術(shù)占比分別為15.2%和41.8%，較2022年分別增長0.5、2.8個百分點(diǎn)。近3年出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、三級手術(shù)占比呈逐年遞增趨勢。

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于通報(bào)2022、2023年度全國二級公立醫(yī)院績效監(jiān)測分析情況的函

在各項(xiàng)“國考”指標(biāo)中，“出院患者三級手術(shù)占比”和“CMI值（病例組合指數(shù)）”用以體現(xiàn)醫(yī)療救治難度，“微創(chuàng)手術(shù)”用以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展。

“二級公立醫(yī)院結(jié)合當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療服務(wù)需求，圍繞常見病、多發(fā)病因地制宜地開展醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)提升微創(chuàng)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，并逐步推廣?！蓖▓?bào)說。

二級公立醫(yī)院診療范圍也在穩(wěn)步擴(kuò)展。根據(jù)通報(bào)，從連續(xù)參加2021~2022年度績效監(jiān)測的醫(yī)院來看，二級公立醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)較2021年增長7組，其中綜合醫(yī)院增長8組。

此前一次“國考”通報(bào)中提到，2021年，全國二級公立醫(yī)院收治住院患者中，以心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病中的常見多發(fā)疾病患者為主。2021年二級公立醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)為400組，其中，綜合醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)為440組。

在用藥方面，二級公立醫(yī)院優(yōu)先配備使用基本藥物和集采藥品的積極性有所提高。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》提出，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用和用藥規(guī)范管理，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先配備使用和合理用藥。逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%。

第一財(cái)經(jīng)根據(jù)通報(bào)梳理，自2022年起，二級公立醫(yī)院基本藥物采購品種數(shù)占比超過五成，并在2023年達(dá)到52.6%。其中，住院患者基本藥物使用占比增幅尤為顯著，從2021年的不到50%，提升至2023年的60.5%。不過，與前述目標(biāo)比例仍有差距。

“國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例”也是二級公立醫(yī)院的“國考”指標(biāo)之一，指標(biāo)要求為“逐步提高”。通報(bào)顯示，2023年，全國二級公立醫(yī)院的國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品金額占比和完成比例分別為75.5%、93.3%，較2022年分別增長25.5、1.7個百分點(diǎn)。

盡管二級公立醫(yī)院的臨床服務(wù)能力整體提升，但區(qū)域間發(fā)展不均衡問題仍然存在。

根據(jù)通報(bào)，山東、河南、廣東等省份二級醫(yī)院?？颇芰ξ挥谇傲械尼t(yī)院數(shù)量相對較多;山西、北京、河北、山東等省份二級醫(yī)院專科能力提升較快的醫(yī)院數(shù)量相對較多。

其中，華東、中南等地區(qū)的二級公立醫(yī)院醫(yī)療水平的綜合實(shí)力仍明顯高于其他地區(qū)。以出院患者三級手術(shù)占比和CMI值為例，通報(bào)分析指出，這兩個指標(biāo)值均呈現(xiàn)“東—中—西”階梯式遞減格局，華東地區(qū)（40.5%）的三級手術(shù)占比超過東北地區(qū)（35.6%）近5個百分點(diǎn)。

“降級”“轉(zhuǎn)型”的背后

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時表示，近些年，二級公立醫(yī)院能力建設(shè)已取得一定成果。但同時，三級醫(yī)院也在加強(qiáng)能力建設(shè)，后者在設(shè)備、技術(shù)、診療經(jīng)驗(yàn)等方面更有優(yōu)勢，且規(guī)模、床位不斷擴(kuò)張，這導(dǎo)致二級公立醫(yī)院仍難以擺脫“虹吸效應(yīng)”。

根據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心6月發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，2024年1~11月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次68.8億，同比增長7.3%。其中，三級醫(yī)院診療人次同比增長10%；一級醫(yī)院次之，同比增長4%；而二級醫(yī)院診療人次僅比去年同期增長了0.8%。

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委官網(wǎng)“2024年1-11月全國醫(yī)療服務(wù)情況”

作為應(yīng)對，金春林認(rèn)為，二級公立醫(yī)院首先應(yīng)該立足區(qū)域真實(shí)的診療需求，做出正確的發(fā)展定位，而不能盲目追求復(fù)雜手術(shù)能力提升，同質(zhì)化地?cái)U(kuò)充科室病種覆蓋數(shù)量，進(jìn)而造成“大而不精”，加劇運(yùn)行成本高卻無法帶來較大的就診量；在定位明確后，可以將區(qū)域內(nèi)患病人數(shù)占比較高的病種類別作為重點(diǎn)關(guān)注對象，發(fā)展特色?？?，并著重提升就診患者的服務(wù)體驗(yàn)感，形成差異化的優(yōu)勢。

事實(shí)上，在“不轉(zhuǎn)型就萎縮”的生存危機(jī)下，不少二級公立醫(yī)院已開始了轉(zhuǎn)型探索。

隨著城市醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展，部分三級醫(yī)院中住院率較高，且術(shù)后需要較長時間康復(fù)的疾病，在患者過了急性期或重癥期治療后，可轉(zhuǎn)移到距離較近的二級公立醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療；在一些老齡化或者婚育年齡人口較為集中的地區(qū)，則面臨大量老年醫(yī)學(xué)、兒科等?？漆t(yī)療需求。于是，由“大綜合”轉(zhuǎn)型為康養(yǎng)、兒科等?？漆t(yī)院，是二級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的方向之一。

這類轉(zhuǎn)型也可以獲得一定的政策支持。第一財(cái)經(jīng)注意到，早在2018年國家衛(wèi)健委等11部門印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》就明確提出，鼓勵和推動社會力量舉辦護(hù)理機(jī)構(gòu)或者部分一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型等方式，激發(fā)市場活力，擴(kuò)大老年護(hù)理、殘疾人護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、母嬰護(hù)理及安寧療護(hù)等服務(wù)供給。

去年底，國家衛(wèi)健委等五部門發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》再次明確，推動醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加提供老年護(hù)理服務(wù)的床位數(shù)量。

在“強(qiáng)基層”的背景下，也有一些二級公立醫(yī)院選擇由公益二類事業(yè)單位“降級”為公益一類的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以獲得財(cái)政兜底。

“與2022年相比，2023年，全國二級公立醫(yī)院中因合并、降級、升級、撤銷等原因退出監(jiān)測的醫(yī)院達(dá)到了126家。”通報(bào)中提到。

不過，金春林同時提示稱，盡管二級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展特色專科的愿景很美好，但現(xiàn)實(shí)中可能仍存在人才等短板問題。尤其是在兒科、護(hù)理等原本就存在人才缺口的學(xué)科領(lǐng)域，高水平人才的招募可能仍受制于區(qū)域資源不足、三級醫(yī)院“虹吸”人才、醫(yī)院運(yùn)行效益低、人才待遇和保障優(yōu)勢不顯等問題。

根據(jù)通報(bào)，2023年二級公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.5，護(hù)士配備較2022年有所降低，與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求（醫(yī)護(hù)比總體達(dá)到1∶2）仍存在較大差距；2023年全國二級公立醫(yī)院兒科醫(yī)師占比5.7%，較2022年下降0.2個百分點(diǎn)，兒科醫(yī)師短缺的情況仍然存在。

國家衛(wèi)健委在通報(bào)中明確，下一步，各地衛(wèi)生健康行政部門一方面要“推進(jìn)體系整合化，加強(qiáng)二級醫(yī)院與三級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工合作”；另一方面要“推動醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更好地引導(dǎo)二級公立醫(yī)院發(fā)揮作用”。此外，還要“進(jìn)一步推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向二級公立醫(yī)院延伸”。